健康保险索赔否认的原因
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当您的健康保险公司拒绝支付某些费用时,就会发生健康保险拒绝。
也称为拒绝索赔,您的保险公司可以在您完成之后或在您收到医疗保健服务之前寻求预先授权时拒绝支付治疗,测试或程序费用。
为何健康保险公司发出拒绝行为
健康计划可能有数百个原因拒绝支付医疗服务费用。一些原因很简单,相对容易修复,有些原因更难解决。
拒绝健康保险的常见原因包括:
- 文书混淆。例如,您的医生办公室提交了对John Q. Public的索赔,但您的保险公司已将您列为John O. Public。
- 保险公司认为所要求的服务在医学上是不必要的。这有两个可能的原因:
- 您真的不需要所请求的服务。
- 您需要这项服务,但您还没有说服您的健康保险公司。也许您需要提供有关您需要所需服务的原因的更多信息。
- 保险公司希望您首先尝试不同的,通常较便宜的选择。在这种情况下,如果您首先尝试较便宜的选项并且它不起作用,则许多次请求的服务将被批准。
- 请求的服务不是承保福利。这对于整容手术或未经FDA批准的治疗等常见。
- 如果该服务由该特定医疗服务提供者提供,您的健康计划将不会批准该服务,但如果您使用其他提供商,则会批准该服务。在这种情况下,如果您选择其他医疗保健提供者,则可能会批准该服务。或者,您可能会试图说服保险公司您选择的提供商是唯一能够提供此服务的提供商。
- 索赔或预授权请求提供的信息不足。例如,您已要求对您的足部进行MRI检查,但您的医生办公室并未发送有关您的足部问题的任何信息。
- 你没有遵守规则。假设您的健康计划要求您获得特定非紧急测试的预授权。您未经保险公司预先授权就完成了测试。您的保险公司有权拒绝为该测试付款,即使您确实需要,因为您没有遵守健康计划的规定。
怎么办拒绝
无论您的健康计划否认对您已经收到的服务的要求,或者它否认了预授权请求,拒绝接受都是令人沮丧的。如果您获得预授权拒绝,您可能认为您被禁止接受治疗,测试或程序。再想想。
否认并不意味着您不被允许拥有特定的医疗保健服务。相反,它只是意味着您的保险公司不会为此付费。如果您愿意自己付钱,自掏腰包,您可能会立即获得医疗保健服务。
如果您无力支付现金支付,或者您不愿意支付,您可能需要查看拒绝的原因,看看是否可以推翻它。这个过程被称为上诉拒绝。
所有的健康计划都有一个吸引拒绝的程序。当您收到通知您的索赔或预授权请求被拒绝时,您将收到的信息中将概述此流程。仔细遵循您的健康计划的申诉流程。记录你所采取的每一步,当你接受它时,以及如果你在电话上做事,你与谁交谈。
如果您无法通过健康计划内部工作解决问题,则可以要求对拒绝进行外部审查。这意味着政府机构或其他中立的第三方将审核您的索赔否认。