支架与旁路手术：哪个更好？

不适合做心脏支架手术的患者怎么办？用自身血管做搭桥手术 (十一月 2024)

任何患有冠状动脉疾病（CAD）的人都需要进行积极的药物治疗和风险因素调整，以降低心脏病发作的风险，并控制心绞痛的症状（如果存在）。

有时仅靠药物治疗是不够的，需要进行血运重建治疗。血运重建意味着冠状动脉中明显阻塞的区域可以通过血管成形术和支架，或通过旁路手术（也称为冠状动脉旁路移植术或CABG）来缓解。

因此，在任何被诊断患有CAD的人中，医生和患者应该考虑两个问题。首先，单纯的药物疗法是否足够，还是应该进行血运重建？第二，如果建议进行血运重建，是应该用支架置入还是用CABG？

何时推荐血运重建？

在大多数患有CAD的人中，医学治疗以及适当的生活方式改变以改善心脏病风险应该是首选方法。具体而言，在患有稳定型心绞痛（心绞痛可在发病中预测，并且仅在特定情况下如运动时发生）的人中，药物治疗与预防心脏病发作和降低心血管死亡风险的血运重建一样有效。因此，在这种情况下的药物治疗几乎总是治疗的选择。

然而，在某些情况下，血运重建治疗通常是更好的选择。这些包括：

具有心脏病发作类型的人称为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）。
患有不稳定型心绞痛或非ST段心肌梗死（NSTEMI）的患者，通过积极的药物治疗不能迅速稳定。
尽管进行了最大程度的药物治疗，患有稳定型心绞痛但控制不充分的人，或者无法忍受控制它的必要医疗的人。
CAD解剖学的人将血管重建比医学治疗更有可能改善生存。这些人包括左主干冠状动脉明显阻塞的人，以及在所有三个主要冠状动脉中都有明显阻塞的人 - 右，左前降支和左回旋支动脉。阅读更多有关冠状动脉解剖的信息。

当支架优于CABG时

一旦确定需要血运重建，下一个决定是使用血管成形术和支架术，还是CABG。

在患有STEMI的患者中，支架通常优于CABG，因为它是打开阻塞的冠状动脉的更快的方式。对于患有其他形式的急性冠状动脉综合征（ACS，例如NSTEMI或不稳定型心绞痛）的人，通常优选支架植入，当快速打开阻塞的冠状动脉被认为是必要的时。

对于患有稳定性心绞痛但未通过药物治疗的患者，支架置入术通常优先于冠心病患者。

对于那些需要血运重建并且有双血管CAD的稳定型心绞痛患者，除非患有糖尿病或其冠状动脉解剖结构被认为是复杂的，否则通常也建议使用支架置入术。

CABG何时优于支架？

据信，CABG可以为3支血管CAD患者带来更好的长期疗效。

在大多数患有左主干冠状动脉疾病的人中，CABG也被认为比支架术更好。然而，在由于左主干阻塞而患有ACS的患者中，支架置入可能是更安全的选择，因为它可以更快地完成。

对于患有糖尿病的双血管CAD患者，CABG是一种比支架置入术更好的选择。

最后，一般而言，与接受支架的患者相比，使用CABG血运重建的人较少需要重复血运重建。出于这个原因，CABG至少应该与几乎所有需要血运重建的人一起讨论。

SYNTAX试用版

如果我们要总结一下CABG优于支架置入的情况，我们会说CABG对于有“复杂”CAD的患者的结果往往更好。 “复杂”CAD包括患有3支血管疾病，左主干CAD，一些患有双血管疾病的人，以及几乎任何患有CAD的糖尿病患者。

SYNTAX于2009年发布，是一项最权威的随机临床试验，用于比较复杂CAD患者的支架与CABG。该研究显示，与接受支架的患者相比，接受CABG治疗的患者终点事件（死亡，卒中，心脏病发作和重复血运重建的需求）显着减少（12个月后12.4％对比17.8％）。 2015年BEST试验报告了类似的结果。

因此，将复杂CAD患者的支架与CABG进行比较的两项主要随机临床试验均有利于CABG。

然而，心脏病专家指出，在SYNTAX试验中，虽然复合终点与支架相比更差，但在12个月后CABG（支架为0.6％，CABG为2.2％）后卒中的短期风险似乎更高。这是一个合理的观点，尽管三年后两组的卒中风险在统计学上是相同的。

运行SYNTAX试验的研究人员已经开发了他们所谓的“SYNTAX评分”，它基本上根据患者CAD的复杂性对其特征进行评分。具有较低SYNTAX评分的患者似乎比具有较高SYNTAX评分的患者相对更好。然而，虽然许多心脏病专家使用SYNTAX评分来帮助确定患有复杂CAD的人是否应该使用支架置入术或CABG，但该评分系统本身尚未在临床试验中进行测试。