健康保险计划的基础知识

了解健康保险计划的基本知识使医疗办公室工作人员能够与患者就健康保险福利进行有效沟通，并与保险公司代表讨论患者账户详细信息。

对每种保险有基本的了解，可以最大限度地减少提出索赔和收款的复杂性。健康保险计划有两种主要类型：

1. 赔偿保险
2. 管理式医疗计划

赔偿保险

赔偿保险计划根据按服务付费模式向医疗办公室付款。在按服务收费的情况下，医疗办公室将为每种类型或服务单位支付一定金额。办公室访问，实验室测试，X光检查或其他服务均根据费用表单独支付。这种支付方式允许医疗办公室获得每次护理的最大报销。

有赔偿计划的患者自费支付服务费用，并向其保险计划提供者索取有偿服务的报销。医疗办公室只涉及需要事先授权的服务。

此外，赔偿计划：

• 会员不属于医生网络
• 专家访问不需要推荐
• 付款是根据承保服务的通常，惯常和合理（UCR）收费进行的。

管理式医疗计划

管理护理计划旨在通过与医生，专家和医院网络协调和规划护理来管理其成员的医疗保健成本。管理式医疗计划有四种类型：

1. 健康维护组织（HMOs）
2. 首选提供商组织（PPOs）
3. 独家提供商组织（EPOs）
4. 服务点（POS）计划

下面列出了这些类型的管理式医疗计划之间的主要差异。

1.健康维护组织（HMOs）

HMO计划中最突出的特点是其人头付费方式。每位患者的付款或人头付费是固定的，医疗办公室为患者收到的每月付款。无论患者有多少次就诊或支出费用，即使他们根本没有得到护理，这个金额也保持不变。 HMO的其他特征是：

• 除紧急情况外，仅限于网络内提供商
• 需要转介才能看专科医生
• 某些服务需要事先授权
• 会员没有免赔额和最低限度的自付额

2.首选提供商组织（PPOs）

PPO在许多方面与赔偿计划类似。PPO和赔偿计划均采用按服务付费的方式支付。在按服务收费的情况下，医疗办公室将为每种类型或服务单位支付一定金额。办公室访问，实验室测试，X光检查或其他服务均根据费用表单独支付。这种支付方式允许医疗办公室获得每次护理的最大报销。 PPO的其他特征是：

• 在网络内部提供商允许的情况下，当网络内部提供商使用时，患者支付的费用会减少
• 看专科医生不需要推荐
• 某些服务需要事先授权
• 会员可能负责免赔额，自付额和共同保险

3.独家提供商组织（EPO）

EPO类似但比PPO更具限制性。

• 除紧急情况外，仅限于网络内提供商
• 看专科医生不需要推荐
• 某些服务需要事先授权
• 会员可能负责免赔额，自付额和共同保险

4.服务点（POS）计划

POS计划是PPO计划和HMO计划之间的交叉。 POS计划提供网络外服务，但其中一些可能是有限的，减少的或不可用的。

• 在网络内部提供商允许的情况下，当网络内部提供商使用时，患者支付的费用会减少
• 需要转介才能看专科医生
• 某些服务需要事先授权
• 会员可能负责免赔额，自付额和共同保险