糖尿病肾功能衰竭治疗药物

在治疗糖尿病肾病和降低肾功能衰竭（需要透析或肾移植）的风险方面，我们并不是每天都能听到有关药物的证据，例如： “圣杯”，“改变游戏规则”，“重大突破” 好吧，我们可能真的处于药物中罕见的时刻之一，药物已经显示出足以证明这些标签合理性的结果。

有一种控制糖尿病的药物，叫做 恩格列净 （也以其品牌名称，Jardiance而闻名）。然而，为了理解empagliflozin在预防肾衰竭中的潜在作用，必须了解一点背景知识。

为什么糖尿病会对肾脏造成伤害

在大多数发达国家，糖尿病是导致肾脏疾病和肾衰竭的最大原因。它的流行率继续上升，而其影响继续造成公共卫生的噩梦。这是一种无声的疾病，在患者开始出现并发症之前都很容易忽视。

肾脏不是这种疾病破坏的唯一器官。由于糖尿病会损害血管，从技术上讲，每个器官都是公平的游戏。根据所涉及的血管的大小，糖尿病引起的血管疾病传统上被分为 微血管 （例如，眼睛中的糖尿病性视网膜病，肾病或糖尿病肾病等），和 大血管 并发症（例如，导致心脏病发作风险增加的冠心病，脑血管中的脑血管疾病增加中风的风险等）。

鉴于上述情况，可以理解的是，无论何时在糖尿病管理领域取得突破，世界都会引起关注。医生和病人屏住呼吸等待好消息。新药是否会降低糖尿病相关死亡的风险？心脏病发作或中风怎么样？也许降低糖尿病肾衰竭的风险？

要么， 通常就是这样 ，改善糖尿病控制并不能为患者带来更好的临床结果，这一切都是令人沮丧的结论吗？事实上，有研究报道某些糖尿病药物导致死亡/疾病风险较高。正是由于这种看似二分法，FDA现在要求所有新的口服糖尿病药物制造商证明他们的新药物不会恶化心脏和血管疾病的风险。

新药可以改善糖尿病和相关的肾脏疾病吗？

过去十年中，一些全新的药物被批准用于控制糖尿病。一些例子是：

• GLP-1激动剂增加胰腺的胰岛素释放
• DPP-4抑制剂 延长GLP-1的作用，因此间接导致与上述相同的作用
• SGLT-2抑制剂 防止葡萄糖（糖）在肾脏中重吸收。这些药物是我在本文中讨论的重点

Dd SGLT-2抑制剂如何影响肾脏？

SGLT代表钠 - 葡萄糖协同转运蛋白。简而言之，它是一种蛋白质，参与运输肾脏内的两种物质，从尿液到血液。其中一种是钠，另一种是葡萄糖，它基本上“背负”钠的运输。数字“2”是指在肾脏引流系统中发现的特定类型的蛋白质，称为“近端小管”。还有一个SGLT-1，但只负责这种运输的一小部分）。

分子生物学的背景有助于理解为什么内分泌学和肾脏病学领域会对这些新药物进行研究， SGLT-2抑制剂。

现在我们知道SGLT-2的作用是什么，如果你要“阻断”这种蛋白质的作用，可能会更容易理解会发生什么。肾脏将不再能够吸收已经过滤到尿液中的葡萄糖（这是它通常所做的），并且基本上 小便糖/葡萄糖一直进入厕所 。这意味着血液中保留的葡萄糖较少，可能更好地控制糖尿病。

本文讨论的药物叫做empagliflozin（Jardiance），一种经FDA批准用于治疗2型糖尿病的SGLT-2抑制剂。虽然一些较新的糖尿病药物伴随着光滑营销颂扬其益处，但与传统药物相比，许多试验未能显示使用这些新药物降低严重临床结果（如改善心脏病发作或卒中风险）的风险用于控制糖尿病。然而，对于一种变化，当一种新的药物实际上显示出减少心脏病发作，中风或肾衰竭的强烈希望时，它必然会成为关注的焦点。

传统治疗糖尿病肾病

不幸的是，在过去的二十年中，我们在改善糖尿病肾病患者的治疗方面没有取得任何重大进展。目前的治疗标准基本上依赖于通用干预措施，如控制血压或减少尿液中的蛋白质损失（使用称为ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的药物）。我们可能将这些干预措施与其他目标结合起来，例如增加血液中的碱水平，控制好糖尿病和降低尿酸水平。然而，在许多情况下，这些干预可能不足以对患者发生肾衰竭的机会产生有意义的差异。

Empagliflozin能否成为糖尿病肾病的奇迹治疗方法？

有理由相信，依帕列净可能会打破过去二十年令人沮丧的“治疗惯性”。 Empagliflozin于2015年末在糖尿病管理领域首次爆发，当时所谓的EMPA-REG试验结果显示它对减少心血管死亡，非致命性心脏病发作和中风有显着影响。结果后来发表在 新英格兰医学杂志。

该研究本身是一项巨大的试验，涉及多个中心的42个国家的7000多名糖尿病患者。值得注意的是，超过80％的参与者已经接受了糖尿病肾病的标准治疗（其中80％以上是ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂）。几乎所有患者都患有心血管疾病的高风险。试验的规模是增加其结论可信度的因素之一。

鉴于这些令人振奋的结果，进一步分析了依帕列净对肾脏疾病的发展和恶化的影响。这导致2016年6月发表了第二篇文章，重点关注药物对肾脏的作用。具体而言，该分析研究了肾功能恶化的速度（患者与非药物相比）。这是通过测量尿液中肌酸酐水平或蛋白质损失的恶化来完成的。 最终结果表明，心血管疾病风险高的糖尿病肾病患者服用依帕列净（加入“标准治疗”）可能会发现肾功能下降明显慢于不服用的人。服用这种药物的患者也有更好的血糖控制，以及降低血压，腰围，体重和尿酸水平。

不良反应和未答复的问题

任何时候一种药物被称为“游戏规则改变者”，通常最好退一步，看看健康的科学怀疑论。或许，询问有关其功效的问题？以下是一些仍需要可靠回答的问题：

• empagliflozin有什么独特之处吗？我们是否会看到属于同一类药物的其他药物（SGLT-2抑制剂，例如canagliflozin，dapagliflozin）的相同益处？
• 服用empagliflozin的患者的血压或体重是否真的是血压或体重降低的结果？
• 更好的血糖控制可以解释依帕列净的优越性吗？

上述问题确实引发了过度承诺和炒作的幽灵。如果我们可以使用现有的药物和生活方式调整来拍摄更好的血糖/血压控制怎么办？ （想想像二甲双胍+赖诺普利+饮食/运动） ？这会给我们带来同样的好处，也许会以更低的成本吗？这些和更多的问题将成为未来几年的研究课题。

最后，请记住试验中报告的empagliflozin的不良反应，其中一些是：

• 生殖器感染
• 尿脓毒症
• 虽然empagliflozin试验没有报告这一点，但FDA最近发布了一项关于使用其“堂兄弟”（canagliflozin，dapagliflozin）引起肾脏损害风险的警告。

患者的回家消息

1. 这两项试验的结果（关于依帕列净对心脏，血管和肾脏疾病风险的影响）在几个月内公布，无疑令人印象深刻，但可能需要进一步验证。
2. 这些研究表明，对于心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，当加入标准糖尿病治疗时，依帕列净可以降低心脏病发作，中风和死亡的风险。
3. Empagliflozin可能会减缓高风险糖尿病患者肾功能常常不可避免的下降。我们仍然不完全知道这是否是由于肾脏对血糖（血糖）控制的保护作用。
4. 如果结果在进一步试验中得到证实，也许是第一次，我们可能能够超越目前用于治疗糖尿病肾病（如血压和糖控制）的一般干预措施。这实际上可以为患者提供一些可以切实降低他们结束透析的机会。

希望这些新的发展/突破不仅仅是“初学者的运气”，就像过去其他糖尿病肾病药物一样（Bardoxolone就是一个例子）。自从这两个试验出版以来，我看到有一些令人失望的不平衡文章在平庸的新闻中接近夸张。 “新英格兰医学杂志”（原始研究出版的期刊）发表的一篇社论引用了迄今为止我们所知道的内容：

……“我们留下的差异似乎令人鼓舞，但在糖尿病管理方面却不是”本垒打“。在未来几年，将新药与老药同时结合的对照和比较效果试验可能有助于为生活受2型糖尿病影响的数百万人描绘一个更有效的治疗方案“。