医疗办公室索赔遭到拒绝的10个典型原因

了解保险公司拒绝医疗索赔的原因可以帮助限制您的医疗办公室拒绝接受的数量。防止它们的唯一方法是要知道它们是什么。

1

患者标识符信息不正确

向医疗索赔提交准确的患者标识符信息非常重要。如果没有这些相关信息，健康保险计划就无法识别患者付款或将申请信息应用于适当的患者健康保险帐户。

由于不正确的患者标识符信息而导致声称拒绝的一些最常见错误是：

• 订户或患者的姓名拼写错误
• 订户或患者的索赔出生日期与健康保险计划系统中的出生日期不符
• 索赔中缺少订户号或无效
• 订户组号码丢失或无效

2

覆盖终止

如果患者的保险范围有效或已经终止，则在提供服务之前验证保险福利可以提醒医疗办公室。这将使您能够获得更多最新的保险信息或将患者识别为自付。

3

需要事先授权或预先认证

许多被视为非紧急相关的服务可能需要事先授权。大多数保险付款人习惯于要求对昂贵的放射学服务（例如超声，CT和MRI）进行预先授权。某些外科手术和住院患者入院也可能需要事先授权。

提供给需要事先授权的患者的服务可能会被保险付款人拒绝。如果提供的服务被视为医疗紧急情况，服务将不会被拒绝。根据保险付款人的指导原则，提供商可能会在收到服务后24至72小时内尝试获得追溯授权。

4

服务不包括或不包括在内

除外或非承保服务是指从患者的健康保险范围中排除的某些医疗办公室服务。患者必须为这些服务支付100％的费用。

这是在提供服务之前联系患者保险很重要的另一个原因。向患者收取未承保费用的费用很差，而不让他们意识到他们可能在手术前对这些费用负责。

5

要求提供医疗记录

当索赔需要进一步的文件以便裁定索赔时，一些健康保险计划可能会要求提供医疗记录。病历包括但不限于以下内容：

• 患者病史
• 病人身体报告
• 医师咨询报告
• 患者出院摘要
• 放射学报告
• 执行报告

6

协调利益

拒绝受益的协调可包括：

• 其他保险是主要的
• 缺少EOB（福利估算）
• 会员尚未向保险公司提供其他保险信息

当患者有两个或更多健康保险计划时，福利的协调是一个术语。某些规则适用于确定哪些健康保险计划支付一级，二级或三级。有几个指导方针可以确定医疗办公室必须以何种顺序为每个健康保险计划收费。

7

比尔责任承运人

如果索赔被编码为与汽车或工作相关的事故，一些承运人将拒绝支付，直到汽车保险或工人赔偿承运人被收费。

对于与事故相关的服务，以下第三方责任保险应始终作为主要保险：

1. 机动车辆或汽车保险，包括无故障，政策或Med Pay
2. 工人赔偿保险
3. 房主的保险
4. 医疗事故保险
5. 商业责任保险

8

CPT或HCPCS代码缺失或无效

为了使医疗索赔能够正确处理，有标准代码用于识别服务和程序。这种编码系统称为医疗保健通用程序编码系统（HCPCS，发音为“hicks picks”）。

确保您的医疗编码人员及时了解HCPCS代码。由于为新程序开发了新代码并且正在修订或丢弃当前代码，因此对HCPCS代码的更改会定期更新。

9

及时归档

了解每家保险公司的及时备案截止日期。及时提交截止日期的一些例子包括：

• United Health Care：提供者协议中规定了及时的申请限制
• Cigna：除非州法律或其他例外适用 -
  • 参与的医疗服务提供者在服务日期后有三（3）个月（90天）。
  • 在服务日期之后，网络外提供商有六（6）个月（180天）。
• Aetna：除非州法律或其他例外适用 -
  • 医生从服务之日起90天内提交付款索赔。
  • 医院自服务之日起一年内提交付款索赔。
• TRICARE：索赔应在服务日期后一年内提交。

10

没有文件推荐

一些程序要求患者在提供服务之前从其家庭医生处获得转诊。