使用支架的问题

血管成形术和支架置入术的出现彻底改变了冠状动脉疾病的治疗方法。一个有明显冠状动脉斑块的人可以进行门诊导管插入术，而不是进行大量的心绞痛药物治疗，而不是进行大的旁路手术，其中用球囊扩张阻塞（血管成形术），然后保留动脉用支架打开。

支架已变得如此常规和方便，并且患病动脉的前后图像如此引人注目（即使是典型的五年级学生也会留下深刻印象），这种手术的好处对于医生和患者来说都是直观明显的。因此，许多（如果不是大多数）心脏病学实践几乎完全基于支架。

一系列问题

但在表面之下，血管成形术和支架的使用总是产生新的问题，需要新的解决方案，这本身就会产生新的问题。问题的一连串 - 解决方案 - 问题 - 解决方案 - 问题就像这样：

在早期，单独使用血管成形术。斑块被气球“砸碎”，打开阻塞的动脉。但很明显，很大一部分患者出现了再狭窄 - 组织再生，以应对血管成形术的创伤 - 这将逐渐阻塞动脉。开发支架（可扩张金属网管）以在血管成形术后保持动脉开放并减少再狭窄。原来的裸金属支架（BMS）帮助了很多（将再狭窄的风险减少了一半），但再狭窄事件仍然很高，足以引起麻烦。因此开发了药物洗脱支架（DES）。这些DES涂有抑制组织生长的几种药物中的一种，因此，再狭窄的问题已经最小化。

但随着DES的广泛使用，人们认识到晚期支架内血栓形成的问题。支架血栓形成，即支架部位冠状动脉的突然且通常是灾难性凝血，在支架置入后数周或数月内一直是个问题。使用两种抑制凝血的抗血小板药物（所谓的“双重抗血小板治疗”或DAPT）大大降低了早期支架内血栓形成的风险。

但是之后 晚了 支架内血栓形成 - 支架置入后一年或更长时间内发生的血栓形成 - 成为DES广泛使用的一个明显问题。虽然晚期支架内血栓形成事件仍然很少 - 估计在第一年后每年200-300名患者中就有一例发生 - 但它几乎总是一个灾难性事件，导致死亡或重大心脏损伤。

一些专家认为晚期支架内血栓形成的风险是DES高于BMS，可能是因为抑制组织生长的药物使支架的金属暴露于血液，因此可能引发凝血。

由于晚期血栓形成的威胁，现在建议在支架置入后DAPT持续至少一年。但最近发表的DAPT研究（2014年11月）提供的新信息导致许多医生建议DAPT在放置支架后至少持续30个月，并且可能永远存在。

不幸的是，DAPT本身在许多患者中引起了实质性的困难。服用DAPT的患者更容易出现出血问题，其中一些可能会危及生命。服用DAPT时出现严重创伤（如车祸）可将中度伤害转为致命伤。并且在服用DAPT的患者手术期间控制出血几乎是不可能的 - 因此几乎没有外科医生会对服用这些药物的患者进行手术。同时，有证据表明，如果DAPT在支架后因任何原因停止 - 即使放置支架几年后 - 支架血栓形成事件也会立即出现峰值。

所以患者在接受支架后可能会发现自己处于难以为继的地方。他们的外科医生可能会坚持要求他们停止他们的DAPT，以便他们可以将胆囊取出或更换他们的臀部，他们的心脏病专家可能会坚持说他们永远不会因任何原因停止他们的DAPT。

问正确的问题

太多的心脏病专家从“事实”开始，支架显然是选择治疗，然后问，“鉴于需要支架，我如何优化患者的结果？”如果你参加任何现代心脏病学会议，你会发现各种专家们在使用支架后纠正了关于优化患者预后的争议。毕竟应该使用BMS代替DES吗？最新一代DES比前几代更安全吗？ DAPT应该给予6个月，12个月，30个月，永远吗？有出血问题或需要手术的支架患者怎么办？

如果您是患有冠状动脉疾病且您的医生建议使用支架的患者，您应该提出停止标志并要求您的医生重新考虑他/她的前提。考虑到使用任何支架的问题和未解决的问题，支架真的有必要吗？在使用支架之前是否可以使用其他治疗方法？

如果您患有急性冠状动脉综合征 - 不稳定型心绞痛或心脏病发作 - 那么您的医生几乎肯定是对的。由于冠状动脉斑块不稳定，您处于相当直接的危险中，血管成形术/支架置入术很可能是稳定心脏状态的最佳方法。

但是，如果您“仅”患有稳定性心绞痛，或者如果您有严重的阻塞而根本没有产生任何症状，那么血管成形术和支架术肯定不是唯一的选择 - 并且可能不是最好的选择。通过药物治疗和改变生活方式，结果通常是好的或更好的。请记住，支架不是一劳永逸的命题;如果你得到支架，你将会接受长期的药物治疗 - 非常严重的药物治疗 - 无论如何。此外，许多专家现在质疑支架治疗对稳定型心绞痛的有效性。

所以：你需要请医生补充一步。而不是假设支架是答案，然后专注于使用支架后立即发生的所有医疗问题，医生应该反而问：“考虑到患者的心脏状况，一般健康状况和前景，希望和愿望，他/她的冠状动脉疾病的最佳治疗方法是什么？“通常有一些治疗选择 - 所有这些都应该考虑。

支架确实可能是正确的答案，但这是一个只有在提出正确的问题后才能做出的决定。