门诊程序的准确编码

根据CMS，每年提交超过50亿份医疗索赔。标准化编码对于确保以一致的方式处理这些声明非常重要。保险公司，第三方付款人以及联邦和州法规表达了对门诊服务准确编码重要性的日益关注。如果提供者未能遵守计费门诊程序所需的编码要求，则会增加不正确计费的可能性。

Medicare使用PPS（预期支付系统）和费用表，使用基于固定金额的报销方法。根据所提供的服务，有个人PPS和费用表。

预期支付系统

• 急症住院医院
• 家庭保健机构
• 临终关怀
• 医院门诊
• 住院精神病院
• 住院康复设施
• 长期护理医院
• 熟练的护理设施

收费表

• 医生
• 救护车服务
• 临床实验室服务
• 耐用的医疗设备，假肢，矫形器和用品

根据PPS和费用表，每个提供商根据报告的程序代码报销预定金额。不准确的编码可能导致不符合编码要求。有十个区域与不正确的门诊程序编码相关联。

1. 报告不正确的服务单位
2. 观察服务的计费不当
3. 由于过时的chargemaster描述而报告错误的费用
4. 提交重复指控或未遵守医疗保险和医疗补助计划的NCCI（国家正确编码倡议）指南
5. 过程代码修饰符的报告不当
6. 不正确的E / M（评估和管理）代码选择
7. 报告门诊索赔的“仅住院病人”程序
8. 提交医疗上不必要的服务索赔
9. 未遵循多个程序折扣规则
10. 由实习生，住院医师或其他专业人员提供的服务，具有未经批准的状态，无需所需的医生主管

编码错误可归因于许多因素。

• 时间压力和/或限制
• 分心
• 缺乏编码经验
• 人为错误
• 缺乏沟通
• 过时的患者遭遇形式

这些因素往往是无意的，但是当编码错误在一致的基础上发生时，提供商可能会被视为违反虚假申报法以进行滥用计费操作。欺诈有时会与滥用相混淆。滥用是对未提供的项目或服务的无意计费。被识别为欺诈或滥用的四个共同领域是：

1. 医疗设备的计费从未提供医疗保险欺诈的最常见领域是耐用医疗设备（DME）的计费。 DME是指患者的医疗或身体状况所需的任何医疗设备。它包括轮椅，医院病床和其他此类设备。提供者将向Medicare收取患者从未收到的设备的费用。移动踏板车在医疗保险欺诈计划中特别受欢迎。
2. 对服务的计费从未执行在这种情况下，测试，处理或程序的提供者账单从未执行过。这可以添加到患者实际接受的测试列表中，并且永远不会被注意到。提供者还可以伪造诊断代码以添加不必要的测试或服务。
3. Upcoding ChargesMis表示为了更多收费或获得更高的报销率而执行的服务或程序被认为是上行编码。如果Medicare不承保执行的服务，但提供商在其位置对承保服务开具账单，则也会发生上行编码。
4. 分拆费用有些服务被视为全包服务。分拆是单独计费的程序，通常计入一次性费用。例如，提供者支付两张单侧筛查乳房X线照片，而不是计费1张双侧筛查乳房X线照片。

编码索赔准确地让保险付款人知道患者的症状，疾病或伤害以及医生进行的治疗方法。当索赔提交给保险公司并且索赔的错误诊断或程序代码时，就会出现编码错误。不准确的编码可能导致许多负面结果。医疗办公室必须建立一个能够防止违反医疗编码要求的合规系统。