什么时候“从免赔额中排除”

当医疗保健“被免除免赔额”或“不受免赔额”时，这意味着什么？这是一些读者在回应2016年联邦基金对使用Healthcare.gov的州销售的健康计划的分析时遇到的问题。

很容易看出这可能会让人感到困惑，因为“被排除”也是一个用来描述健康计划根本没有涵盖的服务的词（例如，在不需要它的州，不孕症治疗） 。

“不受免赔额的限制”=你付的更少

但是，如果服务不受免赔额的限制，则意味着您实际上已经得到了 更好 该服务的承保范围。另一种方法是让服务受免赔额的约束，这意味着除非您已经满足了当年的免赔额，否则您需要支付全额费用。

澄清一下，“全价”是指在应用网络协商折扣后。因此，如果专家的常规费用是250美元，但您的健康保险公司已经协商了150美元的费率，“全价”意味着您需要支付150美元。

要理解所有这些，理解用于描述健康计划的术语非常重要。 Copay与共同保险不是一回事。免赔额与自费最高额不同（2019年单个人可能高达7,900美元）。保费不计入您的自付费用（尽管您在进行数学比较计划时应将其包括在内）。

了解“平价医疗法案”的基本健康福利也很重要，这些福利由所有个人和小组健康计划涵盖，生效日期为2014年1月或之后。如果您在一个小团体或个人计划下获得了保险，但您的计划不包括那些不属于其中一项重要健康福利的治疗方案。

但“覆盖”只意味着您的健康计划的好处适用。这些福利的运作方式取决于您的计划设计：

• 您可能根本不需要支付任何费用（这将是预防性护理的情况，如果您已经达到了本年度计划的自付费用，也会出现这种情况）。
• 或者您可能需要支付自付费（由您的计划预先设定的固定费用 - 可能是25美元或50美元或100美元，具体取决于相关治疗）。
• 或者您可能需要为治疗支付全价（如果您还没有达到免赔额）。
• 或者您可能需要支付一定比例的费用（共同保险）。

所有这些选项都算作“覆盖”。一些健康计划对于他们如何设计他们的保险范围是创造性的（例如，没有免赔额的计划，但是住院费用为5,000美元）。但无论您的计划如何设计，总金额 您 全年支付服务的费用将计入您自付的最高金额。它可以是自付额，免赔额和共同保险的任意组合，但是一旦您达到年度自付额度，您的健康计划将在今年剩余时间内支付100％的任何承保服务（请注意，如果您在年中切换到不同的计划，你的自付现金最终从该计划开始）。

Copays =服务时的低成本

如果您的健康计划包含多种服务但不受免赔额的约束，则意味着您支付的费用低于服务受免赔额支付的费用。如果它受到免赔额的限制，您将支付全额服务费用，假设您还没有达到免赔额（如果您已经支付了免赔额，则需要支付一定比例的费用 - 共同保险 - 或者如果你已经满足了自己的最大限额，那就什么都没有了。

但如果服务不受免赔额的限制，您通常需要对预先确定的自付费用而不是全价负责。请注意，某些服务 - 如预防性护理，以及某些计划，仿制药 - 不受免赔额或自付额的限制，这意味着您无需为该护理支付任何费用（所有未经授权的计划必须在没有费用分摊的情况下提供预防性护理，这意味着患者不会为该护理支付任何费用 - 它包含在购买该计划时支付的保费。

一个例子值1000字

因此，假设您的健康计划有35美元的自付费用，可以看到一名初级保健医生，但需要专家访问免赔额。你有3000美元的免赔额和4,000美元的自付现金。专家与您的健康保险公司的网络协商费率为165美元。

假设您在一年中有三次访问您的PCP，两次访问专家。 PCP访问的总费用为105美元，专家访问的总费用为330美元，因为您支付全价。

此时，您已经为免赔额支付了330美元，并且您已经支付了435美元用于自付现金。 （330美元加105美元）。

现在让我们说你在今年年底之前发生了意外事故，并最终在医院待了一个星期。住院费用适用于免赔额，在您支付免赔额之后，您的计划支付80％，直到您达到自付现金。

对于住院，您必须支付2,670美元的可扣除费用（3,000美元减去您已经为专家访问支付的330美元）。那么你必须支付20％的剩余费用，直到你今年支付的总金额达到4,000美元。由于你已经支付了总共105美元的三张PCP自付费用，你只需支付895美元的共同保险费用就可以获得医院住宿费用。

以下是完成所有操作后数学的外观：

• $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000免赔额
• 105美元（自付额）+ 895美元（共同保险）=全年另外收取1,000美元的费用
• $ 3,000 + $ 1,000（免赔额加上所有其他现金支出）= $ 4,000
• 4,000美元是您计划中的现金最高额，这意味着您的健康保险计划将全额涵盖今年剩余时间内的任何其他承保服务，假设您在一年中的其他时间保持相同的计划。

如果你的健康计划让PCP访问了免赔额，那么你也可以支付全额费用（比方说每个115美元）。在这种情况下，您住院前的免赔额最高可达675美元（PCP访问费用为345美元，专家访问费用为330美元）。你现在仍然有相同的4,000美元的自付费用 后 住院。

但是如果事故没有发生并且你没有在医院结束，那么你的年度总费用会更高，因为PCP就诊需要扣除免赔额（675美元，而不是435美元）。如果您最终达到了当年的自付费用，那么这种方式并不重要。但是，如果您最终没有达到自己的现金支付，那么当您计划的服务不受免赔额的限制时，您通常会支付更少的费用。

摘要

当您发现服务不受免赔额限制时，请不要惊慌。只要他们被您的计划所覆盖，这只意味着您支付的费用将少于他们受免赔额支付的费用。

如果您患有需要大量治疗的慢性，严重疾病，那么无论计划设计如何，您都有可能在一年内达到自己的现金最高限额，并且您可能会发现计划尽管事实上它会带来更高的溢价，但是自掏腰包的最大值对您有利。

但是，如果你是健康的，并且最终不能满足你的计划现金 - 甚至是免赔额 - 拥有不受免赔额限制的福利只意味着你的健康保险公司将开始支付一部分费用如果所有服务都受到免赔额的影响，那么你的照顾会更快（因为这意味着你必须支付全价，直到免赔额得到满足 - 这可能在某一年内根本不会发生）。

也就是说，从免赔额中排除的服务越多，保费越高。