电子健康档案中复制粘贴的缺陷
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复制粘贴是任何电子文档系统用户可用的最有用的功能之一。临床医生使用电子健康记录（EHR）记录医疗保健遭遇的详细信息。这些细节包括患者报告的症状，体检，测试结果，诊断，评估和治疗计划。当患者的问题是复发或慢性时，临床医生需要重复记录同一问题的更新。
为了提高效率，临床医生可以使用复制粘贴将文档的一部分从一个记录带到下一个记录。
虽然复制粘贴对于繁忙的临床医生来说是一种方便的工具，但它可能导致EHR中的错误，误导和潜在危险的错误。对于在流程图中使用复制粘贴和复制转发的护士也提出了担忧，导致潜在的不准确或过时的信息被转移。本文将重点介绍不适当的复制粘贴的临床缺陷。
影响患者护理的过时信息
主要问题是，如果未更新以反映患者当前状态，那么曾经准确的信息将变得不准确。使用复制粘贴，传播信息并忽略更新信息非常容易。
例如，考虑以下对住院治疗肺炎的患者的描述，该患者在住院病程的第三天出现左腿肿胀。主治医师命令超声波确定腿部肿胀是否是由于深静脉血栓形成（血液凝块）引起的。医师笔记末尾的简短摘要包括患者肺炎治疗的描述以及以下声明：
“左腿肿胀。静脉多普勒超声检查。“
那天晚些时候，医生得知超声是阴性的。
第二天，为了节省时间，她使用复制粘贴功能，并将前一天的相同摘要语句插入到注释中。但她忽略了用超声结果更新音符。
由于她没有更新信息，记录现在已经过时，因此不准确。它声明超声状态是“有序的”，但实际上已经执行了超声并且结果是已知的。
手动输入越来越少的EHR笔记
过时的，不准确的医疗记录会影响患者的安全，特别是当其他临床医生（如专家和顾问）依赖说明来跟上患者的进展时。如果不准确的信息在EHR和其他连接的健康信息系统中的患者记录中传播，则错误的可能性成倍增加。
住院病人和门诊病人记录中可能会出现此问题。 2013年，克利夫兰凯斯西储大学的助理教授达里尔桑顿领导了一项研究，该研究发现82％的注册单位由住院医师（在培训中）创建，74％的注释由主治医师（经过全面培训）创建在包含评估和计划的部分中至少复制了20％的信息。 2017年8月，一项研究也发表在美国医学协会杂志（JAMA）上，该研究表明迄今为止复制粘贴数据的情况仍然令人担忧。
来自旧金山加利福尼亚大学的研究人员分析了460名临床医生在8个月内撰写的住院病人进展记录。他们得出结论，手动输入的票据不到五分之一。通常，医生会复制或导入他们的条目。居民比医学生更频繁地使用这些技术，前者手动输入的笔记超过10％。
复制粘贴的另一个缺点是它不鼓励临床医生在分析，总结和传达患者在进展状况中的状态时运用批判性思维技能。通过复制粘贴，进度记录很容易变得臃肿，带有无关的过时信息，同时模糊了有关患者状态的最重要细节。
遏制风险的最佳实践建议
美国健康信息管理协会建议“ 只有在强有力的技术和管理控制措施（包括组织政策和程序，参与用户培训和教育的要求以及持续监控）的情况下，才允许在EHR中使用复制/粘贴功能。 ”
虽然复制粘贴可能会在某些情况下提高效率，但需要权衡利用在EHR中创建过时，不准确和不必要冗长的文档的可能性。
为了提高患者安全性和音符质量，已经提出了不同的策略。例如，根据当前的医院和机构政策，复制和导入的内容应清晰可辨，并注明原始作者，时间和日期。此外，最终作者需要知道他或她对签名文档的所有内容负责。这应该鼓励临床医生仔细更新和审查他们的笔记。许多大型医疗机构现在也禁止或限制学生复制笔记。
一般而言，一种深思熟虑和有计划的方法受到青睐，需要包括员工教育和对票据的仔细监控。
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