诊断相关分组及其工作原理
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医学统计中的Spearman秩相关性分析原理及spss中的操作——【杏花开医学统计】 (九月 2024)
DRG或诊断相关分组是Medicare和一些健康保险公司对住院费用进行分类并确定为患者住院支付多少费用的方式。 Medicare不是向医院支付照顾住院病人的费用,而是根据患者的DRG或诊断向医院支付固定金额。
如果医院在花费少于DRG支付的同时对待患者,则可以获利。如果医院花费的费用超过了治疗患者的DRG,那就会亏钱。
背景
多年前,当你住院时,医院会向Medicare或你的保险公司发一张账单,其中包括每个创可贴,X光,酒精棉签,便盆和阿司匹林的费用,以及房费。你每天都在医院。
这鼓励医院让您尽可能长时间住院,并在您住院期间尽可能多地为您服务。毕竟,你住院的时间越长,医院收取的房费越多。您在住院期间完成的手术越多,您使用的创可贴,X射线和酒精棉签就越多。
随着医疗保健成本的上升,政府寻求控制成本的方法,同时鼓励医院更有效地提供医疗服务。结果是DRG。从20世纪80年代开始,DRG改变了Medicare支付医院费用的方式。
医疗保险根据您的DRG(根据您的年龄,性别,诊断和所涉及的手术程序)为您的住院治疗支付一笔金额,而不是每天支付您在医院和您使用的每个创可贴的费用。
医疗保险挑战
这个想法是每个DRG包括具有临床相似诊断的患者,并且其护理需要相似数量的资源来治疗。 DRG系统旨在标准化医院报销,同时考虑到医院所处的位置,正在治疗的患者类型以及其他区域因素。
DRG系统的实施并非没有挑战。报销方法影响了许多私立医院的底线,导致一些人将资源用于利润较高的服务。
为了解决这个问题,“平价医疗法案”(ACA)引入了医疗保险支付改革,包括捆绑支付和责任关怀组织(ACO)。尽管如此,DRG仍然是Medicare医院支付系统的结构框架。
如何计算DRG付款
Medicare首先计算在特定DRG中治疗Medicare患者所需资源的平均成本。然后根据各种因素调整基本费率,包括给定区域的工资指数(例如,纽约市的医院支付的工资高于堪萨斯州农村的医院,这反映在每家医院获得的支付率上对于相同的DRG)。
对于阿拉斯加和夏威夷的医院,甚至DRG基本支付金额的非劳动部分也会根据生活成本因素进行调整。如果医院治疗大量没有保险的患者或者是教学医院,也会对DRG基本支付进行调整。
每年重新计算基线DRG成本,并通过医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)向医院,保险公司和其他医疗服务提供者发放。
DRG如何工作的示例
简化版本是这样的:Koff先生和Flemm先生都被送往同一家医院治疗肺炎。科夫先生在两天内得到了治疗和释放。弗莱姆先生的住院治疗持续了10天。
由于Koff先生和Flemm先生有相同的诊断,他们有相同的DRG。根据该DRG,医疗保险向Koff先生向医院支付与Flemm先生相同的金额,尽管医院花了更多的钱为Flemm先生提供10天的护理,而不是向Koff先生提供两天的护理。
通过DRG,Medicare根据患者住院接受治疗的诊断支付住院费用,而不是根据医院治疗患者的程度,患者住院时间或医院照顾病人的费用。
在Koff先生的案例中,医院可能获得了微薄的利润。基于DRG的付款可能比Koff先生为期两天的实际成本要大一点。
对于Flemm先生来说,医院可能会赔钱。对于Flemm先生来说,照顾10天的费用肯定比医院付出的费用要高得多。
DRGs对医疗保健的影响
DRG支付系统鼓励医院提高治疗患者的效率,并消除医院过度治疗患者的动力。然而,这是一把双刃剑,因为医院现在急于尽快出院,有时被指控将病人送回家,然后才能安全回家。
如果患者在30天内重新入院并获得相同的诊断,医疗保险制定了对医院进行处罚的规则。这是为了阻止早期出院,这种做法通常用于增加床位占用率。
此外,在一些DRG中,如果医院将患者出院到住院康复机构或获得家庭健康支持,医院必须与康复机构或家庭医疗保健提供者分享部分DRG支付。
由于患者可以通过住院康复机构或家庭医疗服务更快地从医院出院,因此医院急于这样做,因为它更有可能从DRG支付中获利。但是,Medicare要求医院与康复机构或家庭医疗保健提供者分享部分DRG支付,以抵消与这些服务相关的额外费用。
DRG如何确定医院支付的费用