UB-04账单申请表概述

UB-04统一账单是任何机构提供商可用于计费医疗和心理健康索赔的标准索赔表。它在白色标准纸上印有红色墨水。虽然由医疗保险和医疗补助中心（CMS）开发，但该表格已成为所有保险公司使用的标准表格。

国家统一计费委员会和美国医院协会设计和修改官方UB-04电子数据集的规范。他们发布了UB-04手册。

比尔可以使用UB-04索赔谁？

任何机构提供者都可以使用UB-04对医疗索赔进行计费。这包括：

• 社区精神卫生中心
• 综合门诊康复设施
• 重要的医院
• 终末期肾病设施
• 联邦资格的保健中心
• 组织相容性实验室
• 家庭保健机构
• 收容所
• 医院
• 印度卫生服务设施
• 器官采购组织
• 门诊物理治疗服务
• 职业治疗服务
• 言语病理服务
• 宗教非医疗保健机构
• 农村卫生所
• 熟练的护理设施

准备UB-04的提示

要准确，完整地填写表格，请务必：

• 请与每位保险付款人核实，以确定需要哪些数据。
• 确保在正确的字段中正确准确地输入所有数据。
• 输入保险信息，包括患者姓名，与保险卡上显示的完全相同。
• 必要时，使用修改器使用正确的诊断代码（ICD-9或ICD-10）和程序代码（CPT / HCPCS）。
• 仅使用服务设施位置字段的物理地址。
• 在指明的地方包括国家提供商标识符（NPI）信息。

更多详细说明可在www.cms.gov或www.nubc.org上找到。

UB-04的领域

UB-04上有81个场地或线路。它们被称为表单定位器或“FL”。每个表单定位器都有一个独特的用途。

• 表格定位器1： 帐单提供商名称，街道地址，城市，州，邮政编码，电话，传真和国家/地区代码
• 表格定位器2： 帐单提供商的付款地名称，地址，城市，州，邮政编码和ID（如果与字段1不同）
• 表格定位器3： 患者控制编号和设施的医疗记录编号
• 表格定位器4： 账单类型（TOB）。根据国家统一计费委员会的指导原则，这是一个从零开始的四位数代码。
• 表格定位器5： 您工厂的联邦税号
• 表格定位器6： MMDDYY（月，日，年）格式的索赔服务声明和截止日期。
• 表格定位器7： 没用
• 表格定位器8： 患者姓名为Last，First，MI格式
• 表格定位器9： 患者街道地址，城市，州，邮编和国家/地区代码
• 表格定位器10： 患者以MMDDCCYY（月，日，世纪，年）格式出生
• 表格定位器11： 患者性别（M，F或U）
• 表格定位器12： 入学日期采用MMDDCCYY格式
• 表格定位器13： 入场时间使用两位数代码，从00到午夜到23到晚上11点。

• 表格定位器14： 访问类型：紧急情况1例，紧急情况2例，选择性3例，新生儿4例，创伤5例，无资料9例。
• 表格定位器15： 起源地（入场来源）
• 表格定位器16： 放电时间与第13行相同。
• 表格定位器17： 使用NUBC手册中的两位数代码进行放电状态。
• 表格定位器18-28： 条件代码使用NUBC手册中的两位数代码，最多可出现11次。
• 表格定位器29： 使用两位数状态代码的事故状态（如果适用）
• 表格定位器30： 没用
• 表格定位器31-34 使用NUBC手册代码的出现代码和日期
• 表格定位器35-36： 以MMDDYY格式出现跨度代码和日期
• 表格定位器37： 没用
• 表格定位器38： 责任方名称和地址
• 表格定位器39-41： NUBC手册中的特殊情况的价值代码和金额
• 表格定位器42： NUBC手册中的收入代码
• 表单定位器43： 收入代码描述，研究设备豁免（IDE）编号或Medicaid药品回扣NDC（国家药品代码）

• 表格定位器44： HCPCS（医疗保健通用程序编码系统），住宿费率，HIPPS（健康保险预期支付系统）费率代码
• 表格定位器45： 服务日期
• 表格定位器46： 服务单位
• 表格定位器47： 总费用
• 表格定位器48： 无保险费用
• 表格定位器49： Page_of_和创建日期
• 表格定位器50： 付款人身份证明（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器51： 健康计划ID（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器52： 发布信息（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器53： 福利分配（a）小学，（b）中学和（c）大学
• 表格定位器54： 预付款（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器55： 预计应付金额（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器56： 帐单提供商国家提供商标识符（NPI）
• 表格定位器57： 其他提供者ID（a）小学，（b）中学和（c）大学
• 表格定位器58： 被保险人的姓名（a）小学，（b）中学，（c）大专
• 表单定位器59： 患者的关系（a）小学，（b）中学，（c）大专
• 表格定位器60： 被保险人的独特身份证明（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器61： 保险集团名称（a）小学，（b）中学，（c）大专
• 表格定位器62： 保险组编号（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表格定位器63： 治疗授权代码（a）小学，（b）中学和（c）大专
• 表单定位器64： 文件管制编号也称为内部控制编号（a）主要编号，（b）次要编号和（c）第三编
• 表格定位器65： 被保险人的雇主姓名（a）小学，（b）中学，（c）大专
• 表格定位器66： 诊断代码（ICD）
• 表格定位器67： 原则诊断代码，其他诊断和入院时（POA）指标
• 表格定位器68： 没用
• 表格定位器69： 承认诊断代码
• 表格定位器70： 访问代码的患者原因
• 表格定位器71： 预付款系统（PPS）代码
• 表格定位器72： 伤害代码和POA指标的外部原因
• 表格定位器73： 没用
• 表格定位器74： 其他程序代码和日期
• 表单定位器75： 没用
• 表格定位器76： 参加提供者NPI，ID，限定符以及姓氏和名字
• 表格定位器77： 操作医师NPI，ID，限定符以及姓氏和名字
• 表格定位器78： 其他提供商NPI，ID，限定符以及姓氏和名字
• 表格定位器79： 其他提供商NPI，ID，限定符以及姓氏和名字
• 表格定位器80： 备注
• 表格定位器81： 分类法代码和限定符