新诊断的前列腺癌的最佳治疗方法

由于缺乏精心设计的比较研究，前列腺癌的治疗选择备受争议。然而，2016年10月，“新英格兰医学杂志”发表了两篇具有里程碑意义的文章，报道了1643名大胆志愿者的10年结果，这些志愿者允许自己被随机分配（类似于“吸管”），无论是手术，放射治疗还是活动治疗监视。

第一项研究比较了10年生存结果，而第二项研究使用问卷调查来比较生活质量结果。首先，我们将讨论生存问题。然后我们将讨论生活质量的影响。

研究设计的重要性

寻找志愿者参与随机分配的治疗，而不是自己选择治疗，很难实现。毫无疑问，这是此类有史以来发表的唯一一项研究。然而，随机化对于确保三组中的每一组中的患者同样健康并具有相同类型的前列腺癌是必要的。如果不保证各组之间的平等，研究结果将是不值得信任的。

将自己与学习进行比较

随机研究的主要价值在于，新诊断的癌症患者可以获得有关三种最常见治疗方法的比较准确信息。但是，为了进行准确的比较，患者的概况必须与参与研究的患者相似。那么，让我们回顾一下研究参与者的概况。他们的年龄从50岁到69岁不等，平均年龄为62岁。平均PSA为4.6。在四分之一的男性中，医生可以用手指感觉前列腺上有结节。 10名男性中有9名的PSA水平低于10（尽管有一些患者的PSA水平在10到20之间）。四分之三的男性有Gleason 3 + 3 = 6.五分之一的人有Gleason 7，而五十分之一的男性Gleason得分为8到10分。

监控主动监控

监测任何被称为“癌症”的东西与患者和医生都很不一样。这是一个相当新的想法，方法仍在不断发展。本研究中的监测方法几乎完全依赖于PSA。不推荐使用后续活组织检查或多参数MRI成像，这在今天的标准中是不寻常的。在这项研究的10年中，监测组中几乎有一半的人接受了手术或放射治疗，这并不罕见。主动监测背后的基本理念是密切观察男性，如果癌症发展，则在癌症扩散前应用治疗。

治疗对生存的影响

该研究的主要设计是回答一个问题 - 生存。 当男性第一次听到他们患有癌症时，大多数人都会想到如何避免早期死亡。如果生存是重中之重，这项研究清楚地报告了这一点 治疗方法没有区别 。在所有三组中，结果都是一样的。在最初的10年内，只有1％的男性（共17名男性）死于前列腺癌。如果我们考虑如果患有Gleason 7和/或可触及的结节的男性被排除在研究之外，那么这个数字会更低。在最初的10年中，只有6例患有Gleason 6和正常直肠检查的男性死亡（6名男性在三组中均等分布）。至少在前10年，治疗对死亡率的影响似乎无关紧要。

什么关于转移？

但10年后怎么样？对于推动70岁的男性来说，这不是一个超级优先考虑的问题; 80多岁的男性更容易死于无关的原因。但对于50多岁的男性来说，这肯定是一个相关的问题。该研究确实报告，与立即手术或放射治疗相比，接受监测的男性发生转移的风险略高。具体来说，只有29名男性，13名接受过手术，16名接受过放射治疗，10年后患有转移灶;而33名接受监视的男性患有转移灶。与直接手术或放射治疗相比，这可以计算出监测转移风险增加3％。这不是一个很大的区别，但如果你是3％中不幸的人之一，那肯定是重要的。

转移对生存的影响

由于至少50％发生转移的男性最终会死于前列腺癌，根据这项研究显示，接受主动监测治疗的男性死亡率会略高（可能高出1％至2％）。与接受立即手术或放射治疗的男性相比，诊断后10至20年发生。然而，考虑到所采用的监测技术不符合现代标准，这一事实应该采用一大堆盐。如上所述，这些男性只是用PSA观看。他们没有使用多参数MRI定期扫描，也没有按计划进行任何筛查随机活检。这些病人几乎要自生自灭。考虑到这种惊人的忽视程度，转移率仅增加3％实际上似乎相当低。

监控技术得到了显着改善

还有另一个令人信服的理由相信本研究报道的转移率较高 高估 进行主动监视的危险。被纳入本研究的男性的个人资料是 不典型 通常建议进行主动监视的男性类型本研究中超过四分之一的男性Gleason评分为7或以上，在前列腺直肠指检中检测到可触及的结节，或两者兼而有之。这是一种比通常建议用于监测的更具侵略性的癌症类型。

手术或放射技术改进？

在我们讨论生存并继续讨论生活质量之前，我还有一个观察要做。我仅依靠PSA监测来批评这项研究的方法是不合适的。但是手术或放射技术呢？与本研究中的男性相比，我们是否期望使用2016年技术的治愈率更高？最简洁的答案是不。虽然机器人手术的研究报告愈合愈合愈合，但治愈率和性和尿恢复率没有提高。关于外部光束辐射，现代IMRT的固化速率和副作用在相同的范围内。

如果生存是相同的，生活质量至关重要

在通过生活质量观点进行解释时，追求主动监控才有意义。放弃治愈性治疗的唯一理由是有充分理由担心正常的性功能和泌尿功能会严重受损。如果治疗没有副作用，每个人都可以接受治疗;男人可以继续生活，忘记监督超过定期的PSA检查。但是，让我们来解决最常见的治疗相关问题，即阳痿和尿失禁的风险。

治疗前后的问卷调查

在评估生活质量的伴随研究中，所有参与者在治疗前，治疗后6个月和12个月以及此后每年都被询问他们的性功能和尿控制。在这种比较中，从生活质量的角度来看，手术很容易被认为是最糟糕的选择。在治疗之前，只有1％的男性患有尿失禁并需要吸收垫。但手术后6个月增加到46％，6年后缓慢增加到17％。另一方面，辐射后六年，只有4％的男性需要垫。监测中有8％的男性需要垫子（请记住，接受主动监测的近50％的男性接受了延迟手术或放射治疗）。

治疗对性功能的影响

我认为最简洁的方式来传达有关性功能/影响的研究结果，是为了向您提供研究的直接引用：

“在基线时，67％的男性报告勃起坚挺足以进行性交，但在6个月时，活跃监测组降至52％，放射组为22％，手术组为12％。在所有时间点，手术组的勃起功能仍然较差，虽然3年时有一些恢复到21％，但这一比率在6年时再次下降到17％。辐射组的6年率为27％。活跃监测组的比率在3年时为41％，在第6年时为30％。“

虽然这些相对老年男性的性功能会随着时间的推移而不可避免地下降，但结果仍然表明，手术对辐射或主动监测的负面影响要大得多。正如研究中所指出的，这个年龄组中有三分之一的男性在治疗前已经无力。由于以前无能为力的男性不能对辐射更加无能为力，并且其他严重的副作用很少，因此在先前存在阳痿的男性亚组中似乎没有什么动力可以避免辐射。

这两个地标研究的结论

首先，主动监测的生存率等于立即手术或放射至10年。为确保安全性和存活率超过10年，考虑主动监测的男性应排除任何格雷森等级7或以上的疾病，在基线时进行多参数MRI，然后进行年度扫描。其次，放射线的存活率与手术相当，但尿副和性副作用要少得多。除了性副作用外，辐射的耐受性也非常好。如果认为有必要进行治疗，放射治疗前列腺癌的方法要比手术治疗好得多。