是否有更明智的方法来诊断前列腺癌？

当我在20世纪80年代训练成为泌尿科医生时，我们现在用于筛查前列腺癌的PSA血液检测尚不存在，并且发现前列腺肿瘤大多是偶然的。

在常规检查（臭名昭着的直肠指检）期间，医生或者用食指探查患者的前列腺时发生了可疑的肿块，或者在症状最终促使男性安排医生预约以找出问题之后进行诊断。

这两种情况都不适合在早期，高度可治疗的阶段中治疗前列腺癌。

三十年前，新诊断的病例中有一半涉及前列腺癌，这些前列腺癌在检测到时已经扩散到身体的其他部位。我作为泌尿科住院医生做的最常见的前列腺癌手术是切除患者的睾丸 - 试图通过使肿瘤用作燃料的睾丸激素来治疗晚期癌症。

PSA加号

20世纪90年代PSA测试的出现让我们对前列腺癌进行了广泛的筛查，就像我们寻找高胆固醇水平作为心脏病的早期指标一样。数百万男性已经过测试，结果帮助我们识别出可以成功治疗的有害肿瘤，正如演员Ben Stiller的经验所示。

50岁时的“基准”PSA测试可以表明男性一生患前列腺癌的风险，并帮助他和他的医生决定重复测试的频率。如果读数低于0.7纳克/毫升（50岁人群的人口平均值），前列腺癌的终生风险低于10％，未来的PSA筛查可能只需要每五年一次。如果在60岁时水平低于2毫微克/毫升，患上危及生命的前列腺癌或死于此的风险仅为2％至3％，并且可以减少或消除后续PSA检测。

PSA Minuses

虽然PSA测试具有价值，但它并不完美。它测量在血液中循环的称为前列腺特异性抗原或PSA的蛋白质的量。 PSA由前列腺中的细胞制成。虽然PSA水平升高可能是由于癌症，但其他医疗条件也可能会增加，例如感染和男性年龄增长时前列腺的良性肿大。即使是从一次测试到下一次测试的突然大量PSA增加 - 一种称为PSA速度的测量 - 本身并不是前列腺癌存在的可靠指标。

此外，没有明确的，普遍的“正常”PSA水平。许多血液中PSA水平较高的男性实际上并没有摄入前列腺癌，而一些PSA水平较低的男性。还有证据表明，非洲裔美国人的PSA水平和其他PSA特征与白人不同。

由于这种不精确性，一些男性不必要地进行前列腺的外科活检，并且可能最终得到不必要的癌症治疗，而其他需要治疗的男性则不能及时诊断。

预测问题

最后，单靠PSA结果无法预测前列腺癌的未来发展方向。许多前列腺肿瘤风险低，生长非常缓慢，引起很少或没有症状，并且不需要治疗。其他肿瘤快速生长，可以积极地扩散到身体的其他部位。显然，我们想知道患者患有哪种类型的癌症，以便我们能够提出正确的治疗建议，但PSA水平并没有帮助我们做出这种判断。

前列腺活检，从可疑区域采集组织进行实验室检查，可以使用称为格里森评分的排名帮助将肿瘤分类为低，中或高风险，但它是主观的，并不总是代表癌症的实际侵略性。良好的筛查测试的目的是减少对活组织检查的需求，因为它们不舒服，引起焦虑并且可能有副作用。

好消息是，改进的筛查测试和其他诊断工具正在变得可用，这将有助于我们“癌症/非癌症”和“缓慢增长/积极”的决定。让我们来看看。

更智能的筛选测试

在检测前列腺癌的存在或不存在以及检测应该治疗的高风险癌症时，已经显示市场上的几种筛选试验比PSA试验更准确。它们与 - 而非PSA测试结合使用，旨在帮助患者和医生决定在PSA检测结果升高后是否需要进行活组织检查。

血液或尿液测试包括4K评分^™，前列腺健康指数，Mi-Prostate评分和ExoDx^® 前列腺（IntelliScore）。每一项都分析了癌症生物标志物或生物指标的独特专有组合。有些还测量PSA，但与标准测试的方式不同。例如，一种名为IsoPSA的测试（尚未商业化）^™ 由Cleveland Clinic和Cleveland Diagnostics，Inc。开发，寻找PSA蛋白分子结构的独特变化。

虽然新的筛查测试减少了不必要的活检，但Medicare和私人保险公司目前都不会定期支付这些费用（一些承运人可能会在当地市场上支付这些费用） - 也许是他们先前对PSA测试也发现的担忧的结转许多低级癌症不需要治疗。患者可能需要承担费用，这可能是几百美元。

这些测试适用于不清楚PSA升高是否指示癌症的患者，以及PSA升高和先前阴性活检的患者。

更好的活检方法

对于任何这些测试结果异常的男性，下一步是活组织检查。在此过程中，我们采取前列腺组织样本供病理学家在显微镜下检查以确定是否存在癌症。最近也出现了令人欢迎的进展。

为了获得组织样本，我们将一系列针（从12到24）戳到腺体的不同部分，由超声扫描引导。自20世纪80年代以来，我们一直使用这种方法。前列腺很小，大约相当于核桃的大小，所以超声波图像可以帮助我们正确地放置针头。但是这些图像不够详细，我们无法从正常组织中辨别可疑的癌症区域。

事实是我们正在使用散射技术，希望如果存在肿瘤，至少有一根针会遇到它。这些随机活组织检查可能会遗漏一些有害肿瘤，同时揭示其他无关紧要的肿瘤，最终可能会被不必要地治疗。

幸运的是，一种称为多参数MRI的强化MRI扫描可以区分恶性和良性前列腺组织。

当患者在MRI扫描仪内时，很难进行活组织检查。但我们没有必要。新软件允许我们将这些详细的多参数MRI扫描与实时，实时超声图像组合或融合，以引导活检针。患者首先进行MRI检查。放射科医师对其进行检查并突出显示可疑区域。之后，在门诊手术环境中，我们将超声探头插入患者直肠，靠近前列腺。

融合软件融合了先前存在的MRI和实时超声图像。当我们在前列腺周围移动超声探头时，软件会相应地移动MRI图像，为我们提供详细的三维视图。我们可以使用这个融合的图像将活检针针对我们想要采样的病变，而不是四处寻找并希望我们找到一些东西。这就像使用智能手机的GPS到达目的地而不是没有方向的驾驶。

这种方法的挑战，称为MRI /经直肠超声（TRUS）融合引导活检，再次成本。扫描价格约为1,500美元，保险公司通常不会为第一次活检的患者支付费用。如果用于重复活检或者之前被诊断患有前列腺癌的患者，他们将覆盖它。

融合引导的活检并不完美。一项研究发现，它几乎与标准活组织检查一样多的前列腺肿瘤。但它错过的癌症更可能是不需要治疗的临床上无关紧要的癌症。融合引导下的活检非常适合发现潜在的侵袭性肿瘤。

预测积极的癌症

为了帮助我们进行更多评估，有更新的测试可以分析活检组织的高风险癌症迹象。这些基因组测试 - Oncotype DX^® 基因组前列腺评分，解读^® 前列腺癌分类器，ProMark^® 蛋白质组学预后试验和Prolaris^® 测试 - 寻找DNA不稳定性，这是侵略性生长肿瘤的标志。

此外，Oncotype DX和ProMark测试可以预测在未经活检针取样的区域中是否存在隐藏在前列腺其他地方的高风险癌症。 （克利夫兰诊所帮助开发了Oncotype DX并参与了验证Decipher和ProMark的研究。）

Medicare和一些保险公司为病理结果（我之前提到的Gleason评分）表明存在极低风险或低风险肿瘤的患者承担了这些预测试验的费用。在Gleason评分显示中度或高风险肿瘤的情况下，他们通常不支付预测性测试费用。

根据这些基因组测试的结果，医生和患者可以做出更明智的决定，如何进行 - 立即治疗，如手术切除前列腺，或主动监测，这意味着定期检查和重新评估癌症的状态。

克莱因博士是克利夫兰诊所的格利克曼泌尿与肾脏研究所的主席，该研究所是美国新闻与世界报道排名第二的泌尿外科项目。