理解索赔裁决指南

索赔裁决是指在会员的保险福利适用于医疗索赔后确定保险公司的付款或财务责任。

健康保险公司如何处理和裁定索赔

健康保险公司收到索赔并从初始处理审查开始。这会查找常见错误和缺少信息。如果发现诸如患者姓名的拼写或缺少诊断代码之类的问题，则可以拒绝该声明，以便可以使用正确的信息重新提交该声明。如果索赔是以电子方式提交的，则初始处理可以通过软件完成，并将那些不完整或似乎有错误的处理踢出。

接下来，它将检查针对保险付款人付款政策的详细项目的索赔。检查程序和诊断代码，并检查医生的NPI指定。此时，如果索赔通过，则可以支付，并且可以向医生和患者发出汇款通知。

一些索赔要求由医疗索赔审查员进行人工审查，其中可能包括医疗专业人员和医疗文件检查。对于未列出的程序，这更有可能是必需的，以确认它们在医学上是必要的。这部分过程可能需要更多时间，因为它涉及获取医疗记录。

索赔裁决的付款决定

索赔裁决有三种可能的结果。如果确定可以报销，则可以支付索赔。如果确定它不可报销，则可以拒绝。在确定计费服务水平不适合诊断和程序代码后，可以减少它。然后由索赔审查员决定的较低级别支付。

汇款建议或福利说明

在处理索赔时，付款人以福利或汇款通知的说明形式通知提供商裁决的详细信息。

对于拥有二级或三级保险的索赔，必须使用电子索赔转发主要付款人的裁决信息，以协调福利。这些信息应包括：

• 付款人支付金额： 付款人支付的美元金额
• 核准金额： 批准的金额等于付款人批准的索赔总额
• 允许金额： 允许的金额等于付款人允许的总索赔金额。
• 患者责任金额： 代表患者自付额，共同保险金额和免赔额的患者责任金额
• 承保金额： 承保金额等于付款人承担的索赔总额
• 折扣金额： 主要付款人折扣或合同调整的美元价值
• 裁决日期： 索赔被裁定和/或支付的日期

如果需要纸质或硬拷贝声明，则必须在UB-04或CMS 1500表格中附上主要保险福利说明的副本。