了解您的健康计划药物处方集

药物处方集是您的健康计划首选的处方药清单，包括通用药品和品牌名称。您的健康计划可能只支付此“首选”列表中的药物。此外，健康计划仅支付美国食品药品管理局（FDA）批准销售的药物。

您的健康计划处方集的目的是引导您使用对治疗您的健康状况足够有效的最便宜的药物。如果您和您的医生选择未列入您的健康计划处方集的药物，您将支付更多费用。

健康计划经常要求医生在可能的情况下开出包含在处方集中的药物。许多健康计划都会审查医生是否使用健康计划处方集。如果没有，健康计划可以与医生沟通，并鼓励她在处方集上使用药物。

Mike博士提示：如果您不了解您的计划的药物福利，当您必须支付处方的全部零售费用时，您可能会感到惊讶。

谁在处方集中选择药物？

在大多数健康计划中，处方集由药剂师和治疗委员会制定，该委员会由来自各种医学专业的药剂师和医师组成。

该委员会审查新的和现有的药物，并根据安全性及其工作情况选择要包含在健康计划处方集中的药物。然后委员会在每个治疗类别中选择最具成本效益的药物。治疗类是一组治疗特定健康状况或以某种方式工作的药物。例如，抗生素用于治疗感染。

根据“平价医疗法案”所带来的改革，个人和小组计划必须至少包括来自每个美国药典（USP）类别和类别的药物，或者每个USP类别和类别中与该州基准计划相同数量的药物，以较大者为准。

通常，处方集每年更新一次，但全年可能会有所变化。一些变化取决于新药的可用性，如果FDA认为药物不安全，则会发生其他变化。

什么是共付？

当共同支付被指定为固定金额时，共同支付是您在处方费用中的份额。例如，如果您的计划涵盖共付20美元的一级药物和共同支付40美元的二级药物，那么这些是您在填写处方时支付的金额，剩余的费用由您的健康计划支付。

什么是共同保险？

如果您的健康计划使用共同保险作为处方保险（对于第4级及以上的药物非常常见，即使较低级别的药物包含自付费用），也意味着您将支付药物成本的一定百分比，而不是设定共付额。因此，如果第4级药物的价格为1,000美元，而您的计划为第4级提供30％的共同保险，那么这意味着当您填写处方时，您需要支付300美元的费用。

对于某些条件 - 例如MS - 所有可用的药物都被认为是特殊药物，这意味着它们通常在第4级或更高级别，并且共同保险通常适用。结果可能是被保险人的成本分摊非常高，但是，一旦会员达到她的费用分摊限额，ACA规定的总自付费限额导致健康计划最终获得100％的费用。这一年。

在2018年，网络内基本健康福利（包括健康计划处方药中的处方药以及患者在一年内接受的所有其他网络护理）的最大自付额为7,350美元。一个人。 2019年，自付总成本的上限为7,900美元。但许多健康计划都有自掏腰包，远远低于这些上限。

什么是处方集？

处方集中的药物通常分为等级，您的共同支付或共同保险由适用于您的药物的等级决定。典型的药物处方包括四层或五层。最低级别的成本分摊最低，而最高级别的药物成本分摊最高。

第1层 具有最低的共付额，通常包括通用药物。

2级 具有比第1级更高的共付额，并且可以包括非优选的仿制药和/或优选的品牌药物。

第3层 有更高的共付额，可以包括首选或非首选品牌药物。

第4层和第5层 根据计划，您的最高成本药物通常在第4层或第5层。您的健康计划可能会将药物放在顶层，因为它是新的，尚未证明是比现有药物更好的替代品（尽管它确实如此）必须得到FDA的批准）。或者，药物可能位于顶层，因为在处方集的较低层有一种类似的药物，可以以较低的成本为您提供相同的益处。特殊药物包括在最高级别。顶级药物通常覆盖有共同保险而不是自付额，因此您在这个级别的自付费用可能会非常高。

对于其中一些药物，您的健康计划可能已与制药公司协商以获得更低的价格。作为回报，您的健康计划将药物指定为“首选药物”，因此可以在较低级别使用，从而降低您的费用。

您的健康计划还可能为您提供未涵盖的药物清单，您必须支付全部零售价格。该列表可包括实验性药物，非处方药物和所谓的生活方式药物，例如用于治疗勃起功能障碍或体重减轻的那些。但其他健康计划涵盖了其中一些药物;在涉及药物处方集时，并不是一刀切的。

处方集有任何限制吗？

大多数健康计划处方集都有限制或限制某些药物的程序。这样做是为了鼓励您的医生适当地使用某些药物，以及通过防止药物过度使用来节省资金。一些常见的限制包括：

事先授权： 您的医生必须获得您的健康计划的批准，以便您在处方集中获得药物保险。大多数情况下，这些药物可能存在安全问题，具有较高的不当使用可能性，或者在处方集上具有较低价格的替代品。

优质护理剂量： 您的健康计划在填写之前检查处方药的过程，以确保数量和剂量符合FDA的建议

分步治疗： 在您的健康计划要求您首先尝试使用某种药物来治疗您的健康状况然后再使用其他药物治疗该疾病的过程。通常，第一种药物较便宜。

这些规则有例外吗？

您的健康计划可能会在以下几种情况下例外：

• 您要求该计划涵盖不在处方集上的药物。
• 您要求该计划放弃对药物的保险限制或限制。
• 您要求该计划为药物提供更实惠的共付额。

一般而言，如果您的健康计划缺乏药物治疗会导致您使用效果较差的药物或导致您进行有害的医疗事件，那么您的健康计划将考虑这些例外情况。

如果您的异常请求被拒绝，您有权对该决定提出申诉。所有健康计划都有上诉程序，其中可能包括未受计划雇用的公正人员（ACA要求保险公司同时拥有内部和外部上诉程序）。此外，如果您的上诉被拒绝，您仍然可以选择让您的医生开药，但您将负责药物的全部费用。

Mike博士的一些建议

了解您的健康计划的处方集所有健康计划都有不同的处方集，了解您的计划处方集非常重要。当您注册时，您应该已经收到一本描述处方集的小册子，并列出了所有已批准的药物，以及有关共同支付和/或共同保险的解释。您还可以在线访问您的计划的处方集。如果您还没有收到处方集，请拨打药卡上的客户服务号码申请。

和你的医生交谈如果您需要处方，请咨询您的医疗保健提供者，了解如果适用于您的健康状况，可以开具仿制药或首选品牌药。如果需要更昂贵的药物，请确保您的医生熟悉您的健康计划的处方集，以便在可能的情况下开具有保障的药物。

明智地选择你的健康计划如果您有健康计划选择并需要药物治疗慢性疾病，您应该查看不同的处方集并选择涵盖您的药物的计划。但是，如果您服用多种药物，您可能会发现所有可用的健康计划都没有包含所有药物的处方集。在这种情况下，您需要检查哪些健康计划涵盖了您最昂贵的药物，并了解权衡可能需要为较便宜的药物支付全价。同样，这种情况下，您可以与您的医生讨论是否有另一种药物在处方集上，并且可以替代您目前服用的药物。