如何诊断前列腺癌

当血清PSA或直肠指检等筛查试验异常时，通常首先怀疑前列腺癌的诊断。然后，诊断测试可以包括MRI或MRI-TRUS融合，其具有靶向活组织检查或超声引导的随机12芯活组织检查。根据活组织检查结果，Gleason评分用于描述肿瘤的侵袭性。可以进行进一步的测试，例如CT扫描，MRI，骨扫描或PET扫描，以准确地分期肿瘤。由于前列腺癌的生长或扩散倾向差异很大，因此在选择最佳治疗方案，确定复发风险和评估疾病预后方面，分期非常重要。

筛检

在出现任何体征和症状之前，绝大多数前列腺癌都是在筛查试验中发现的。两个主要的筛查测试是前列腺特异性抗原（PSA）测试和直肠指检，最好一起使用;这些测试都不应该单独使用。

一般来说，对于从50岁开始的男性，建议进行筛查，尽管这是一个积极争论的领域。患有前列腺癌危险因素的男性，例如该疾病的家族史，通常被建议比这更早开始测试。

筛查测试不能诊断前列腺癌，而是让医生知道是否需要进一步检测以寻找疾病。

前列腺特异性抗原（PSA）测试

PSA测试是一种简单的血液测试，可确定血液中前列腺特异性抗原的水平。 PSA是前列腺细胞分泌的蛋白质，对前列腺组织非常特异。

这不是一个完美的测试，因为除了前列腺癌之外还有其他原因导致前列腺癌，如良性前列腺增生（BPH）和前列腺炎，并且PSA水平也会随着年龄的增长而自然增加。同样，一些患有前列腺癌的男性可能会进行正常的PSA检测，而一些BPH药物以及肥胖会导致PSA水平降低。

PSA的范围被认为是正常的和高的，但解释测试的最重要因素（除非它非常高）是值随时间的变化。换句话说，正在增加的PSA水平通常比测试的绝对值更有意义。

在过去，使用4毫微克/毫升（ng / ml）的任意截止值来分离正常和可能异常的PSA水平。也就是说，超过一半的时间水平大于4，原因不是癌症。类似地，甚至可以以小于4ng / ml的水平存在前列腺癌。

PSA的变化包括：

• PSA速度： 该数字描述了PSA随时间的变化，并且该值的快速增加表明癌症。目前还不知道这项测试有多大帮助。
• 免费PSA： 游离PSA是血液中PSA未与蛋白质结合的百分比。如果结果低于10％，肿瘤更可能是癌症;如果结果大于25％，肿瘤更可能是良性的。不幸的是，许多水平将介于10％和25％之间，这些值的重要性尚不清楚。

• PSA密度： 该数字将PSA与超声或MRI上的前列腺大小进行比较，PSA密度更高，更可能是癌症。然而，该测试是相当不切实际的，因为它需要前列腺的超声波。
• 特定年龄的PSA： 该测试根据年龄分离出预期的PSA水平，但可能会遗漏一些前列腺癌。
• 临PSA： 该测试可以帮助区分与前列腺癌相关的4至10的PSA与由BPH引起的水平。在决定是否需要进行活组织检查时可能会有所帮助。

数字直肠检查（DRE）

在直肠指检（DRE）中，医生将带手套，润滑的手指插入直肠以触诊前列腺并检查肿块，硬度或压痛。由于前列腺位于直肠前方，因此采用这种方法前列腺很容易触诊。虽然该过程可能有点不舒服并且可能引起需要排尿的感觉，但是将该测试与PSA一起使用是非常重要的。

肿瘤标志物

检测生物标志物的测试也可以用于筛选，尽管它们不被认为是常规的。生物标志物是由前列腺癌本身产生的物质，或者当存在前列腺癌时由身体产生的物质。其中两项测试包括4K评分和前列腺健康指数（PHI）;可用于预测哪些男性可能患前列腺癌或高风险前列腺癌的测试。

争议和风险

近年来围绕筛查一直存在相当大的争议，因为人们认为PSA检测会导致严重的过度诊断和过度治疗。也就是说，前列腺癌仍然是男性癌症相关死亡的第二大原因，并且该疾病在疾病的早期阶段可能更容易治疗。

2018年的一篇评论发表于 JAMA 为美国预防服务工作组得出结论，PSA筛选 可以 减少由前列腺癌引起的死亡，但存在假阳性结果，活检并发症和过度诊断的风险。目前尚不确定PSA筛查检测到的前列腺癌是否有长期生存获益，但众所周知，随访检测（靶向或随机活组织检查）和治疗可能会带来重大风险，如住院治疗和分别是尿或性副作用。

与您的医生就您的整体风险状况进行公开对话，了解您自己的测试时间表。

测试和程序

如果筛查测试（PSA和/或DRE）异常，可能需要进行进一步的诊断测试，以确定是否实际存在前列腺癌，如果是，则确定癌症的侵袭性。选项包括：

经直肠超声（TRUS）

经直肠超声（TRUS）可用于帮助识别异常。该方法可单独用于计算PSA密度或与MRI结合以确定应进行活组织检查的区域。在经直肠超声检查中，给予灌肠，并将一个薄的，润滑的超声探头插入直肠。声波被传递到前列腺（直接位于直肠前方），并产生前列腺的图像。不适通常是轻微的，并且包括直肠丰满感。

如果TRUS异常，仍需要进行活组织检查以确定是否有任何出现异常的区域实际上是癌症。

随机12核心活检

如果PSA持续异常，或者在DRE上感觉异常或在TRUS上看到异常，则可以进行随机12核活组织检查。在该过程中，从前列腺中的12个随机区域取样并在显微镜下观察以确定是否存在前列腺癌细胞。

该程序通常作为门诊病人进行。实践各不相同，但男性通常在测试前24小时进行清澈的液体饮食，并在手术前一两个小时给予灌肠。当他们的左侧躺着一个完整的膀胱时，活检组织的直肠区域用利多卡因局部麻木。将超薄超声插入直肠以在整个手术过程中观察前列腺。在麻醉工作后，通过将薄的空心针插入前列腺来采集12至14个样品。

该过程大约需要20到30分钟。

手术后几天，男性可能会出现直肠酸痛。在一些人的粪便，尿液或精液中，有些人也会出现轻微出血或注意血迹。温暖的浸泡和压缩可以缓解一些不适。

结果将在几天后提供，可以亲自或通过电话进行讨论。

多参数MRI（mp-MRI）

由于随机活组织检查可能遗漏某些癌症区域并且无意中移除了正常组织，因此已经开发了上述活检技术的修改。

多参数MRI（mp-MRI）是一种特殊类型的MRI，用于检测前列腺组织的异常。该过程类似于随机12核心活检，但首先进行MRI以定义任何可疑区域。然后将活组织检查局限于​​这些异常出现的区域，即所谓的靶向活组织检查。

据认为，这种方法可能有助于降低过度诊断和过度治疗前列腺癌的风险。所有癌症中心都不提供此程序，需要专业的医疗保健专业人员培训。

MRI融合活检

MRI融合活检类似于多参数MRI，但它使用MRI和经直肠超声（TRUS）的组合来寻找前列腺中的异常区域。同样，人们认为根据获得的信息进行选择性活组织检查可以提高诊断的准确性。与多参数MRI一样，该程序无处不在，需要专业的专业培训。

前列腺癌基因3（PCA3）RNA测试

在50岁以上的男性中，如果PSA持续升高但活组织检查未显示癌症，则可推荐基因测试基因3（PCA3）RNA。该测试测量尿液中PCA3 RNA与PSA RNA的比率。如果测试升高，可能建议进行重复活检。

分期测试

上述测试可能证实前列腺癌的诊断，但不告诉医生肿瘤的侵袭性或肿瘤扩散程度。请记住，许多前列腺癌是非侵略性的，如果不管它就永远不会引起问题。进行Gleason评分分级以描述肿瘤的侵袭性，并且可以进行实验室和成像测试以寻找任何扩散的证据。

格里森得分评分

为了确定Gleason评分，肿瘤的两个不同区域中的前列腺癌细胞基于它们在显微镜下的外观给出3至5的等级。得分为3意味着细胞看起来非常像正常的前列腺癌细胞（分化良好）;得分为5意味着细胞出现高度异常（分化差）。

将两个活组织检查中的两个分数合并以确定最终的格里森分数：

• 格里森6：得分为6定义了低度恶性癌症，其中细胞看起来很像正常的前列腺细胞。这些肿瘤不太可能生长或扩散。
• 格里森7： 这些肿瘤被认为是中度癌症，细胞出现中度异常。
• 格里森8到10： 这些肿瘤被认为是高度恶性肿瘤，并且细胞看起来与正常前列腺细胞非常不同。这些肿瘤更容易生长和扩散。

基于这些评分，前列腺癌通常被放置在称为等级的组中，并且这些等级被包括在分期中（下文）。

• 1年级： 格里森6个肿瘤
• 2年级：格里森7肿瘤（3 + 4 = 7）。它们主要由形成良好的腺体组成。
• 3年级：包括另一种格里森7肿瘤（4 + 3 = 7）。这些，主要由形成不良的腺体组成。
• 4年级：格里森8肿瘤
• 5年级： 格里森9和格里森10肿瘤

基于Gleason评分，可以进行进一步的测试以进一步分期肿瘤。

前列腺癌通常首先扩散到紧邻前列腺的组织，包括精囊，直肠，膀胱和淋巴结。前列腺癌也有很强的扩散到骨骼的倾向。这在下脊柱，骨盆和大腿中最常见，但前列腺癌可以扩散到身体任何部位的骨骼。

实验室测试

除了分期包括的PSA水平，碱性磷酸酶血液水平可以与成像测试一起进行，因为如果存在骨转移，这种血液测试可能会升高。

成像测试

可以进行成像测试以寻找前列腺癌向附近组织以及诸如骨骼的远端组织的扩散。早期前列腺癌或Gleason评分较低的患者通常不需要进行这些检查（见下文）。测试可能包括：

• MRI： MRI可以帮助确定癌症是否已扩散到精囊，淋巴结或其他区域。
• CT扫描： CT的使用频率低于MRI，但可能有助于寻找淋巴结受累。
• 骨扫描： 在骨扫描中，将放射性示踪剂注射到血流中并进行成像以寻找可能表示骨转移的骨骼中的摄取。
• PET扫描： 经典的正电子发射断层扫描（PET扫描）18-F-氟脱氧葡萄糖（FDG）在前列腺癌的治疗中具有有限的实用性，因为前列腺癌中FDG的摄取是高度可变的。早期研究表明，18-氟标记的胆碱，18-F氟化钠，fluciclovine F-18和11-碳标记的醋酸盐可能是用于复发性前列腺癌的更好的示踪剂。目前，这些示踪剂的使用被认为是研究性的。

基因检测

最近，基因测试已经开始在确定一些前列腺癌的侵袭性方面发挥作用。与发生前列腺癌的风险增加相关的突变的实例，以及诊断的前列腺癌将具有侵袭性的更大可能性包括BRCA2基因突变，BRCA1，ATM，CHEK2，NBD等的突变。有许多面板可用于测试这些突变中的一些，包括Oncotype Dx，ProstaVysion，Prolaris，Test和Decipher。

目前，基因检测通常针对那些有前列腺癌家族史的患者或那些在较大的研究型癌症中心接受治疗的患者进行基因检测，但这些检测很可能在诊断和分期中都很常见。这种疾病在未来。

阶段

一旦诊断出前列腺癌，并且进行测试以评估癌症的程度和寻找的扩散，就根据癌症等级，PSA水平和癌症程度指定癌症。

TNM分期

与许多其他癌症一样，前列腺癌的TNM分期可以帮助确定最合适的治疗方法并预测预后。在该系统中，T代表肿瘤，N代表淋巴结，M代表转移，数字跟随这些字母描述扩散程度。

临床TNM分期

在临床分期中，T被分解为：

T0：对于T0肿瘤，没有前列腺肿瘤的证据。

T1：这些肿瘤通常在前列腺手术时因“BPH”或针刺活检增加PSA而在“前列腺”上进行“意外”发现，并且在直肠指检或影像学研究中未发现异常。这些细分为：

• T1a：肿瘤的发生率低于前列腺组织的5％。
• T1b：肿瘤在超过5％的前列腺组织中发现。
• T1c：在针吸活检期间发现肿瘤，其由于PSA增加而进行。

T2：肿瘤足够大，可以在直肠检查中感觉到但是没有扩散到前列腺以外。这被分解为：

• T2a：肿瘤仅存在于前列腺一侧的一半。
• T2b：肿瘤涉及前列腺一侧的一半以上，但不涉及另一侧。
• T2c：肿瘤存在于前列腺的两侧。

T3：肿瘤已扩散到前列腺以外的附近组织。

• T3a：肿瘤已经超出前列腺而不是精囊。
• T3b：肿瘤已扩散至精囊。

T4：肿瘤是固定的（不动），或已经生长到前列腺和精囊之外的组织中，例如进入膀胱，直肠，骨盆壁，骨盆（提肌）肌肉或控制排尿的肌肉（外括约肌）。

在病理分期中，T被分解为：

T2：肿瘤仅在前列腺中。

T3：肿瘤延伸到前列腺外

• T3a：肿瘤涉及膀胱颈。
• T3b：肿瘤延伸到精囊中。

T4：肿瘤是固定的（不动），或正在生长到精囊以外的区域，如直肠，膀胱，骨盆壁或提肌。

N分为：

• N0：癌症尚未扩散到任何区域淋巴结。
• N1：癌症已扩散到区域淋巴结。

M被分解为：

• M0：癌症尚未扩散（转移）。
• M1：癌症已经转移。 M1有三个子类：
  • M1a：癌症已扩散到远处的淋巴结（淋巴结除了附近的盆腔淋巴结）。
  • M1b：癌症已转移到骨骼。
  • M1c：癌症已扩散到身体的其他部位。

基于这些TNM值，前列腺癌分为四个阶段，已由美国癌症联合委员会更新。早期阶段生长缓慢，肿瘤生长和扩散的可能性增加。

阶段I：这些肿瘤在直肠检查中不能感觉到并且涉及前列腺一侧的一半或更少。在进行根治性前列腺切除术的情况下，癌症局限于前列腺。细胞看起来很正常（1级）。 PSA小于10。

第二阶段： 这些肿瘤尚未扩散到前列腺以外，PSA小于20。

• 阶段IIA： 这些肿瘤不能被感觉到并且涉及前列腺一侧的一半或更少。在进行根治性前列腺切除术的情况下，癌症局限于前列腺。 PSA在10到20之间。等级组是1。
• 第二阶段： 直肠检查可能会或可能不会感觉到这些肿瘤。它们被分类为T1或T2。 PSA小于20.等级组为2。
• 阶段IIC： 这些肿瘤可能会或可能不会在检查中感觉到。它们是T1或T2。 PSA小于20，等级组为3至4。

第三阶段： 这些肿瘤被认为是局部晚期，并且与II期肿瘤的不同之处在于PSA水平高，肿瘤一直在增长，或肿瘤是高级别（侵袭性）。

• 第二阶段： 癌症已经扩散到前列腺附近的组织或精囊中。 PSA为20或更高。成绩组为1至4。
• 第IIIB阶段： 肿瘤已经扩散到前列腺以外的附近组织，并可能扩散到膀胱或直肠。 PSA可以是任何级别。成绩组为1至4。
• 第IIIC阶段： 癌症可能在前列腺内或已扩散到附近组织（任何T），但细胞看起来非常异常（5级）。

第四阶段： IV期前列腺癌已经扩散到前列腺以外。

• 阶段IVA： 癌症已经扩散到区域淋巴结（N1），并且可以是任何T，具有任何PSA，并且可以是任何等级组。
• 第四阶段： 癌症已扩散到远处的淋巴结或身体的其他部位。

风险组

前列腺癌也被分解为风险组。国家综合癌症网络结合了PSA的水平，前列腺的大小，活检结果和阶段等信息，以预测前列腺癌的生长和扩散的可能性。

• 风险很低： 这些肿瘤是在活组织检查（T1c）上发现的，但是DRE以及影像学检查是正常的。 PSA小于10ng / ml，Gleason评分为6.在核心活组织检查样品中，在少于3个样品中发现肿瘤，并且包含核心样品中组织的一半或更少。
• 低风险： 这些肿瘤包括T1a，T1b，T1c和T2a，PSA小于10ng / ml，Gleason评分为6。
• 中间： 中度风险的肿瘤或者被分类为T2b或T2c，或者PSA在10到20ng / ml之间，或者Gleason分数是7。
• 高风险： 高风险肿瘤或者被分类为T3a，或者PSA大于20ng / ml，或者Gleason分数是8到10。
• 风险很高： 风险非常高的肿瘤被分类为T3b或T4，OR的初级Gleason评分为5，或者四个或更多的活检样本的Gleason评分为8至10/4或5级。

复发测试

在前列腺癌的主要治疗后，一些癌症可能复发。当前列腺癌复发时，它可能局部（原始肿瘤部位附近）或远端（例如骨骼）。如果前列腺癌具有更高的Gleason评分，如果它们是更高的阶段，并且如果癌症已经扩散到淋巴结，那么如果它们已经扩散到前列腺以外就更容易复发。

治疗后，监测PSA，但测试频率可能取决于肿瘤的初始阶段以及所用的治疗。治疗后PSA水平有三种方法可以预测疾病的预后：

• PSA倍增时间：PSA增加的速度越快，癌症扩散并变得难以治疗的可能性就越大。
• PSA最低点：治疗后，PSA下降的绝对最低水平称为PSA最低点。这个数字可以描述治疗的成功和复发的风险。通常，0.5纳升/毫升或更高的PSA最低点与更高的复发风险相关。
• 复发间隔：治疗后PSA开始上升的速度越快，预后越差。

如果PSA增加或出现症状，寻找复发的测试可能包括：

• 骨扫描：前列腺癌远处复发最常见的部位是骨骼。
• CT
• MRI
• Axumin或C-11胆碱PET扫描，可用于在其他成像测试中发现前列腺癌的复发。

鉴别诊断

如果您有阳性筛查测试或正式诊断患有前列腺癌并需要更好地了解您的疾病，所有这些信息对您都有用。但是，重要的是要知道许多其他条件可能会导致类似的症状。

虽然这些病症中的一些很容易与前列腺癌区别开来，但其他病症则更具挑战性。磁共振成像（MRI）的进步极大地提高了区分前列腺癌和以前难以区分的一些病症的能力。

前列腺癌鉴别诊断中需要考虑的条件和原因包括：

• 良性前列腺增生（BPH），a.k.a。前列腺肥大，以前列腺良性肿大为特征的常见病
• 前列腺炎，一种涉及前列腺炎症的疾病，可以是急性（持续时间短）或慢性
• 尿路感染（UTIs）
• 尿道炎，尿道炎症，前列腺包围的管
• 药物，如利尿剂（“水丸”）和咖啡因的消费
• 膀胱癌
• 睡眠呼吸暂停

什么治疗用于前列腺癌？

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• 资料来源：
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