了解NODAT：糖尿病后肾移植

概观

虽然糖尿病是一种相当普遍且易于理解的疾病，但很少有人知道糖尿病可能会成为接受肾移植的患者的新的真正并发症。任何肾功能衰竭患者都应考虑肾移植治疗肾脏疾病，应该注意这种风险，即移植后新发糖尿病（NODAT）。

虽然存在风险，但重要的是要意识到并非所有人都处于危险之中，并且那些有治疗选择的人应该开展糖尿病后肾移植。

发生率

NODAT是许多接受肾移植的患者的公认问题。但是，没有关于此数字的明确统计数据。这是因为在2003年之前很长一段时间没有NODAT的标准化定义。因此，根据你如何定义NODAT，发生率可能会有所不同。

一些研究似乎表明，接受肾脏移植手术前未接受过糖尿病治疗的患者中有近30％可能会在肾移植后6个月内出现持续升高的血糖水平，提示NODAT。这显然是一个重要的数字，表明有关NODAT的咨询应该是有意获得肾移植的肾衰竭患者护理的一个组成部分。

碰撞

接受肾移植后新发的糖尿病具有广泛的影响，其中一些也见于典型的糖尿病患者。因此，这些人容易发生某些并发症。一些例子包括：

酮症酸中毒：胰岛素缺乏患者血液中酮和酸水平升高，导致严重脱水和电解质紊乱，血糖升高。受影响的患者通常患有严重疾病。
神经病变：手脚的“针刺”感觉折磨控制不佳的糖尿病。
由于血糖升高导致的感染风险较高是已知的免疫系统抑制原因。这反过来可表现为尿路感染，皮肤感染，肺部感染等的频率增加。
更具体地说，NODAT不仅会对患者的生命和死亡风险产生不利影响，还会对移植肾的存活产生不利影响。换句话说，开发NODAT的肾移植受者可能寿命较短，并且看到移植肾也会更快失败。
- 这种影响有多大？那么，根据纽约州立大学的一项研究，虽然肾移植后五年末非糖尿病患者的生存率为92％，但是在开发NODAT的受者中，生存率为87％。同样，有研究证据表明，如果受者在接受肾移植后患上糖尿病，移植肾的存活率会缩短。

风险因素

虽然影响很大，但请注意，并非所有接受移植肾的肾功能衰竭患者都会将糖尿病作为移植后的并发症。某些药物和其他风险因素确实增加了特定患者开发NODAT的可能性。其中一些包括：

药物： 这些包括糖皮质激素（例如泼尼松）和我们用来抑制移植受体免疫系统的其他药物，以防止移植肾的排斥（因为受体的免疫系统将肾视为“外来实体”）。这些药物的实例包括称为“钙调神经磷酸酶抑制剂”的一类药物（例如他克莫司和环孢菌素，前者更可能引起糖尿病）和西罗莫司。请注意，并非所有移植排斥预防药物都必然会增加NODAT的风险（这些包括其他常见的移植后免疫抑制药物，如mycophenolate mofetil，也称为CellCept）。
感染是一个已知的原因。这些包括丙型肝炎病毒（HCV），巨细胞病毒（CMV）感染。
除了上述特定的药物/感染相关危险因素外，非裔美国人种族，肥胖和糖尿病家族史确实增加了NODAT的风险。

平衡拒绝风险与NODAT风险

从上面的讨论中可以明显看出，我们利用相同的药物来维持对受体免疫系统的足够抑制水平（这样他们不会拒绝新移植的肾脏），也增加了患糖尿病的风险。换句话说，您是否愿意拒绝器官，或者您是否愿意患上糖尿病？无论哪种方式，你可能会觉得你的移植肾脏的健康，你的新生活，处于危险之中。平衡这两个相互竞争的优先事项显然很重要，那么您如何处理它？

以下是带回家的信息：移植肾的排斥仍然是决定其在患者中生存和工作能力的最大因素，甚至超过新发糖尿病的风险.

因此，大多数指南建议优先考虑足够的免疫抑制以防止排斥反应，即使这意味着移植受者开发NODAT的风险增加。

诊断

由于我们对可能增加NODAT风险的风险因素有一个公平的理解，因此强烈建议监测高风险患者。一个好的移植中心甚至会在收到肾脏之前就NODAT的风险向您提供建议，以便您做出明智的决定。

然而，一旦您在接受移植肾后进行监测，以下定义将适用于诊断移植后新发糖尿病。这些定义已由国际专家小组阐述：

除随机血浆葡萄糖水平大于200 mg / dL外，糖尿病的症状
空腹血浆葡萄糖大于或等于126 mg / dL
在口服葡萄糖耐量试验期间，2小时血浆葡萄糖大于或等于200mg / dL
您可能也熟悉一个名为的常见测试糖化血红蛋白A1c ，我们用于诊断一般人群中的糖尿病。在肾脏移植后的前三个月，不建议将其用作诊断工具。然而，在此之后，适用于一般人群中使用的与糖尿病诊断相同的定义。为了诊断NODAT，这将是血红蛋白A1c水平大于或等于6.5％。

管理

初步保守管理

如果您开发NODAT（特别是在上述风险因素的背景下），首先采用保守的方法来治疗血糖升高。以下是一些需要了解的事项：

对NODAT的主动监测显然是肾移植受者标准治疗的一部分。尽管测试频率可以在以后降低，但至少在第一个月测量血糖的频率为每周一次。
降低NODAT风险以及降低其严重程度的方法之一是减少类固醇的剂量（预防排斥药物的关键之一）。然而，如果完全停止使用类固醇，则拒绝移植器官的风险会显着上升，因此通常不建议完全停止。
类似地，可以考虑通过排斥风险允许的他克莫司（另一种常见的免疫抑制药物）的剂量用于还原。如果所有其他方法都失败并且患者患有NODAT的其他体征/症状，则可能需要转换为类似的药物，称为环孢菌素。

最终医学治疗

如果上述保守治疗无效并且肾移植后糖尿病继续发展和恶化，那么新发糖尿病的移植受者可能需要对糖尿病药物进行特殊管理。就像任何其他糖尿病患者一样，我们通常从口服药物开始。

常见的例子包括一种名为格列吡嗪的药物（有时候首选，因为它从体内排泄并不太依赖肾脏的功能;如果不是这样的话，糖尿病药物可能在肾病患者中累积到高水平并导致危险的低血糖水平）。如果一种药物不足，则加入其他药物直至最后，皮下注射胰岛素可能是充分控制血糖水平所必需的。