更年期激素替代

美国预防服务工作组 - 美国首要的临床预防服务机构 - 已经重申其先前关于更年期激素替代疗法预防慢性病的结论。工作组再次发布了这一战略的字母等级“D”，表明根据现有证据提出反对意见。

利用其非常特殊和高标准的证据，解决激素替代（HR）是否可以“推荐”给所有绝经期妇女，以预防心脏病，癌症，糖尿病，痴呆症，骨质疏松症，和任何这些相关的过早死亡的风险，工作队肯定是对的。现有证据中对该问题的回答是：不。激素替代有许多潜在的好处，但许多潜在的危害，总体而言，来自最大和最佳随机试验的数据远离净效益。

但是，虽然特遣部队的答案可能相当无懈可击，但他们的问题是另一回事。对于所有女性而言，一般来说，更年期的激素替代是否得出结论，可靠地转化为对任何特定女性的良好建议？在我看来，它没有。而且，虽然特别工作组的结论逻辑上来自符合其高标准的证据，但该证据的限制也可能受到挑战。许多重要的考虑因素尚未被研究，未充分研究，或者在数据海洋中被忽视。

四个陷阱

由于对工作组的充分尊重及其结论，我同意同事的观点，即对激素替代的简易判断可能有害。具体来说，我认为特别工作组的建议有四个陷阱：

1）集结与分裂

每当解释有关人口的数据时，在两个相反的方向上存在不可避免的危险：集结和分裂。集结是指大群体中非常多元化的成员都受到同样待遇。拆分是指通常通过子组分析来考虑组内变异的重要性。

由于工作队的工作是发布一项与广大民众或其中一些主要部分有关的建议，因此他们倾向于承担集中责任。

有什么责任？那么，他们关于激素替代的结论主要基于关于该主题的单一最大的随机试验， 妇女健康倡议 。但该试验招募了年龄较大的女性和年轻女性;绝经后立即开始接受心力衰竭的女性，以及十年后开始服用HR的女性;经过子宫切除术的妇女，因此能够单独服用雌激素;和完整子宫的女性需要将雌激素和黄体酮结合起来。

所有这些不同的女性都有与HR相同的结果吗？离得很远。我和同事在2013年发表了一份分析报告 美国公共卫生杂志 ，根据妇女健康倡议的数据，但重点关注经过子宫切除术和单独服用雌激素的妇女的长期结果。当这些女性在50岁左右或50岁之前开始进行雌激素治疗时，绝经起病的中位时间，他们的全因死亡率风险显着降低。我们的解释是，对于在美国数以千万计的女性群体而言，未使用雌激素替代品每十年造成数万人过早死亡。那么，这就是结块的危险。

2）婴儿和沐浴水

一个密切相关的陷阱是未能将婴儿和沐浴水区分为简易判断。特别工作组建议所依据的非常试验的数据突出了激素替代时的年龄，相对于更年期开始的时间以及雌激素和黄体酮是否需要合并的重要性。虽然向所有妇女提出使用人力资源的建议都不能消除洗澡水，但一般的建议是不能拯救婴儿。

3）牛顿第三定律

着名的第三运动定律是： 对于每一个动作，一个平等而相反的反应 。在过去的一个世纪里，我们已经从对激素替代的普遍沉默，到基于观察性试验的广泛热情，回到了随机试验的普遍沉默。虽然钟摆的每个这样的摆动都是通过当前的信息和数据来通知的，但它也部分地是对相反方向的先前摆动的反应。科学观点可能不像完整的一块漂浮物那样完全倾向于这种简单的运动定律，但我的观点是它也不完全免疫它。

4）缺乏证据与缺席证据

工作队考虑的高标准研究保证他们使用的证据是好的。但是，对于缺乏对完全知情决策至关重要的证据，提供了哪些保证？没有，真的。当然，工作组必须决定现有证据是否足以支持一个明确的结论，他们甚至还有字母等级来表明它何时不是。但是，证据审查过程很容易将缺乏证据证明缺席。

在这个特定的背景下，这意味着几乎所有据称一般性地解决“激素替代”的随机试验数据实际上仅限于一种特殊的，臭名昭着的激素替代品：使用Premarin（雌激素的一种形式）来自马，而不是人类）和Provera（醋酸甲羟孕酮，合成和高效黄体酮）。这些组合被称为“Prem / Pro”。我们对这些特殊激素的了解是否完全告诉我们所有其他激素？不，它没有 - 这就是证据根本不存在的地方。专责小组已经对“缺席证据”进行了处理，好像我们可以肯定它符合这样的观点，即即使使用更好的制剂，也有可靠的证据表明激素替代品缺乏益处。简单的事实是，我们真的不知道。

决定什么是适合你的

与上述陷阱一样，工作组的建议似乎未能对三个基本优先事项给予必要的关注 - 这些优先事项可以为您自己的个人决策提供信息：

1）究竟是什么？

专家们绝大多数认为激素制剂的作用差异很大。对于大多数专家通常建议的准备工作，无法获得随机试验数据。虽然我们无法确定当Prem / Pro没有时，替代制剂可以使慢性病风险具有决定性的降低，但Prem / Pro的试验也不能排除这种好处。即使在现有数据中，雌激素加黄体酮与单独使用雌激素的效果也明显不同。

2）到底什么时候？

激素替代的影响因时间而显着不同。在更年期之前，年轻女性的使用比以后使用更有益，风险更小。大型随机试验倾向于涉及更多的晚期使用，同时将来自这些组的数据集中在一起。

3）究竟是谁？

接受子宫切除术的女性可以服用雌激素而不服用黄体酮。更年期开始越早，激素替代的明显潜在益处越大。个人风险的净影响可能因家庭历史和风险状况而异。虽然工作组有义务提供人口层面的指导，但如果最佳预防方法具有高度个性化，则这是有问题的。这是致力于妇女健康的主要组织得出的最终结论，以及与更年期有关的风险的具体问题。

最后，HR通常用于治疗症状，而不是减少慢性疾病的风险。反对使用人力资源的高调建议可能会无意中和不恰当地将妇女及其医生用于另一方。虽然人力资源总体上不能可靠地降低女性慢性病的风险，但也不会增加太多;它只是一个“洗涤”。一些风险上升，另一些风险下降。短期使用HR来缓解更年期症状仍然是一种可行的，合理的，通常是低风险的选择。

所有这一切的结果是，虽然特别工作组对一般性妇女问题产生了可靠的，基于证据的答案，但这个问题可能不适合任何女性。建议所有人都依赖生活方式来降低患慢性病的风险，但有些人可能会建议人力资源。优化个性化答案的最佳方法是向医生询问不是针对人群而是针对您的情况。