电子健康记录的SOAP格式

电子健康记录（EHR）使医疗保健提供者能够通过记录，存储，使用和共享患者记录来有效地管理患者护理。在电子健康记录兴起之前，临床医生使用了S.O.A.P.格式作为准确的文档方式。

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电子健康记录

病历是患者病史和护理的系统记录。它通常包含患者的受保护健康信息（PHI），其中包括身份信息，健康史，体检结果和账单信息。典型的医疗记录包括：

• 患者人口统计学
• 财务信息
• 同意和授权表格
• 治疗史
• 进展说明
• 医生的命令和处方
• 咨询谁
• 实验室报告
• 放射学报告
• 护理笔记
• 药物清单
• HIPAA隐私政策通知

使用S.O.A.P格式的医疗记录部分是进度说明部分。 S.O.A.P代表主观，客观，评估，计划。 S.O.A.P格式仍然可以与电子健康记录一起使用，就像它与传统医疗记录一样使用。

2

S是主观的

S是主观的

主观注释涉及患者对于他或她如何看待自己的健康状况或治疗计划的想法和感受。应根据患者对治疗计划或当前疾病问题的回答记录此信息。

主观信息包括：

• 既往病史
• 目前疾病的历史
• 审查症状
• 社会历史
• 家史

3

O是为了目标

O是为了目标

客观说明涉及患者的生命体征，体检的所有组成部分，以及实验室，X射线和患者就诊期间进行的其他测试的结果。

客观信息包括：

• 温度，血压，脉搏和呼吸
• 总体外观
• 内脏，四肢和肌肉骨骼疾病
• 神经和精神疾病
• 其他基于专业的信息

4

A是评估

A是评估

评估说明将主观和客观信息整合在一起，从而产生患者的健康状况，生活方式或诊断。评估包括从临床医生的角度上次访问以来患者进展的概述。

评估信息包括：

• 主要症状和诊断
• 病人的进步
• 鉴别诊断
• 所呈现的患者和病症的基本描述

5

P适用于计划

P适用于计划

计划说明与评估说明的结果有关。计划说明包括医生计划做的任何事情或指导患者做以治疗患者或解决他们的顾虑。这将包括医生对提供给患者的各种服务的订单的记录。

计划信息包括：

• 实验室测试
• 放射服务
• 程序
• 推荐信息
• 处方药或非处方药
• 患者教育
• 其他测试

6

使用S.O.A.P预防医疗错误

医疗办公室出现医疗错误的原因有很多。大多数实践都有一个系统，或者应该有一个系统来防止错误发生，但是糟糕的通信是系统到位时发生医疗错误的首要原因。医疗办公室的工作人员，护士和医生需要了解文档的重要性，这是沟通患者事件的最佳方式。

文件不仅包括症状，诊断，护理，治疗和药物治疗，而且健康和安全信息的问题和风险都可以有效预防医疗错误。请记住记录先前的错误，甚至记录患者的疑虑。并非所有错误都是可以避免的，但是当准确记录信息时，医疗保健专业人员能够在发生不良医疗事件之前识别并纠正错误。

不完整或不准确的患者记录和通信故障可能对医疗办公室及其患者造成严重后果。未传达的一条重要信息可能会带来灾难性的后果。虽然一些不幸事件是不可避免的，但有效的沟通可以为患者带来更好的结果，并使医疗办公室取得全面的成功。