联合国90-90-90战胜艾滋病毒的战略能否真正起作用？

联合国艾滋病毒/艾滋病联合计划（艾滋病规划署）宣布了旨在结束2014年全球艾滋病流行的大胆新目标。该倡议被称为90-90-90战略，概述了实现三项初步战略的手段。到2020年的目标：

1. 通过扩大测试确定90％的艾滋病病毒感染者。
2. 将90％的阳性鉴定个体用于抗逆转录病毒治疗。
3. 确保90％的治疗患者能够达到不可检测的病毒载量，从而表明治疗成功。

众所周知，通过达到这种水平的病毒抑制，艾滋病病毒感染者将病毒传播给其他人的可能性要小得多。通过在全球范围内这样做，联合国艾滋病规划署官员坚信，这种流行病早在2030年就能有效结束。

但这真的和所有这一切一样容易吗？

即使是该战略最热心的支持者也承认，这些目标在公共卫生史上从未实现过。然而，同样，大多数人也同意，如果不对现有的国家艾滋病项目进行积极扩张，那就可以避免陷入全球危机的机会之窗。

正是后一种现实最终导致在2016年6月在纽约举行的联合国结束艾滋病高级别会议上批准了90-90-90战略。

我们今天在哪里

根据2016年联合国艾滋病规划署的一份报告，虽然在2016年获得批准之前取得了令人瞩目的成就，但进展并非一致。

从好的方面来看，据估计2015年有1700万人接受了艾滋病治疗，几乎是2011年接受治疗的人数的两倍。总共有近57％的艾滋病病毒感染者知道他们的身份，这一趋势使我们处于良好状态。在我们到2020年实现90％测试目标的道路上。

从负面来看，只有不到一半的艾滋病病毒感染者（46％）正在接受治疗，而只有38％的人能够达到无法检测到的病毒载量（主要是由于治疗差距和护理不一致）。由于资金不足以及缺乏捐助者承诺阻碍全球计划的扩展，改善这些数字的能力可能会大大削弱。

即使在美国，国家数据也远远低于联合国设定的基准，美国疾病控制和预防中心报告说，在120万艾滋病病毒感染者中，86％被诊断出患者，36％正在接受治疗，并且只有30％被病毒抑制。

（这些数据在2016年受到纽约市卫生和心理卫生部的质疑，该部门声称，在819,200名艾滋病病毒感染者中，86％被诊断出患者，68％接受了治疗，55％被病毒抑制。）

从全球角度来看，艾滋病规划署的报告突出了实现90-90-90目标的亮点和关注领域：

• 总的来说，中欧，西欧和北美的情况最好，86％的艾滋病病毒感染者确定，56％的人接受治疗，47％的病人无法检测病毒载量。
• 在撒哈拉以南非洲这个占全球感染总数67％的地区，许多受灾最严重的国家的进展令人印象深刻，博茨瓦纳，卢旺达，马拉维，斯威士兰，肯尼亚和莱索托正在努力实现这一目标。快速目标。
• 同样，亚洲，泰国和柬埔寨远远超过其2020年目标，而中国已经报告其治疗人群中病毒抑制率高达91％。
• 据报道，在治疗实施方面，拉丁美洲和加勒比海地区的覆盖率最高（55％），巴西报告其艾滋病病毒感染者人数超过80％，超过85％被病毒抑制。
• 相比之下，在拉丁美洲以及东欧，西非，东非和中非的其他地区，较高的艾滋病毒检测率并未导致较高的治疗率或病毒抑制率。获得护理和供应链失败继续阻碍这些地区的进展。

• 情况更糟的是东欧，俄罗斯和中亚，注射吸毒继续推动感染率上升。这些地区内的护理障碍（包括同性恋恐惧症和刑事定罪）导致年度感染率急剧上升。

达到90-90-90目标的成本

根据联合国艾滋病规划署官员的说法，为了达到90-90-90目标，到2017年国际资金将增加到估计的193亿美元。在这个预计的峰值之后，到2020年，年度成本将下降到180亿美元左右，主要原因是预计感染率会逆转。

哈佛大学艾滋病研究中心2016年的一项研究证明，如果达到计划目标，其益处可能是巨大的。根据这项研究，南非 - 这个世界上艾滋病毒负担最重的国家 - 的战略实施可以避免多达73,000例感染和五年内120万例死亡，以及10年内200万例感染和250万例死亡。

虽然单独在南非实施的成本与惊人的159亿美元挂钩，但该计划的成本效益（减少住院，死亡和产妇孤儿）被认为是高额费用的合理性。

虽然这些资金目标似乎合理，但考虑到国家卫生系统的长期利益，简单的事实是全球捐款继续逐年下降。仅从2014年到2015年，国际捐款就从86.2亿美元减少到了7.53亿美元，下降了10多亿美元。

即使是仍然是全球艾滋病倡议的最大贡献者的美国，奥巴马政府的捐款自2011年以来一直保持平稳。大多数权威人士认为这种趋势将持续下去，国会中有许多人呼吁“重新利用”资金而非整体艾滋病支出的增加。

可悲的是，为了达到90-90-90目标，美国的捐款需要在目前的资金周期内增加至少20亿美元。

按照目前的情况，美国已经同意在其他国家每两个国家提供一美元，但只能达到43亿美元的硬上限（或全球基金130亿美元目标的三分之一）。这实际上意味着从之前的50亿美元降低了上限，与之前的美国40亿美元的贡献相比仅略微增加了7％。

相比之下，许多经济危机深刻的国家已经加强了承诺，欧盟委员会，加拿大和意大利各自的承诺增加了20％，而德国增加了33％。即使肯尼亚的人均国内生产总值是美国的1/50，也已向其境外的艾滋病项目投入了500万美元。

但即使超出美元和美分问题，90-90-90战略的影响也将给许多国家卫生系统带来额外的压力，这些系统既没有吸收资金的手段，也没有基础设施或供应链机制来有效地提供医疗服务。在非洲的许多地方，药物治疗缺货已经定期发生，而未能保留患者的护理正在扭转通过首先将个人置于治疗上所取得的任何收益。

如果没有额外的资金来解决这些和其他结构性障碍，联合国艾滋病规划署官员警告说，失败的代价可能很高 - 到2020年估计有1760万新感染者和1,080万人死亡。

我们能否走出流行病的道路？

虽然在遏制全球艾滋病流行方面取得了显着进展，但伦敦卫生和热带医学学院的研究人员表示，到2030年，90-90-90目标几乎没有机会结束危机。他们断言，该策略基于以下证据：扩大治疗可以通过降低所谓的“社区病毒载量”来改变感染率 - 这种策略通常被称为预防治疗（或TasP）。

根据该研究，该战略仍存在严重差距。从历史的角度来看，1997年至2005年期间，艾滋病毒感染率下降幅度最大，其中三年发生了三次重大事件：

1. 引入高效的联合疗法，当时称为HAART（或高效抗逆转录病毒疗法）。
2. 通用抗逆转录病毒药物的出现使这些药物对发展中国家负担得起。
3. 引入更有效的艾滋病毒药物，如替诺福韦，以及更简单的单药丸联合疗法。

然而，从那时起，全球感染率只有适度下降。事实上，在该研究纳入的195个国家中，有102个国家从2005年到2015年经历了年度增长。其中，南非报告2014年至2015年新增感染人数超过10万，增加了非洲180万感染和260万感染每年在全球报告。

与此同时，艾滋病毒感染率（即生活在该疾病中的人口比例）自2000年以来平均每年增加0.8％，到2015年估计为3880万。

虽然死亡率从2005年的180万人减少到2015年的1.2人，但许多国家的艾滋病相关疾病急剧增加。结核病（TB）就是一个例子，占艾滋病病毒感染者死亡人数的近20％（主要是在发展中国家）。然而，尽管结核病患者的艾滋病毒共感染率很高，但在国家统计数据中，艾滋病病毒经常被遗漏为死亡原因（甚至是导致死亡的原因）。

研究人员进一步指出，感染率上升以及寿命延长（扩大治疗覆盖率）将需要政府管理不断增加的艾滋病病毒感染者群体。并且没有办法在该人群中维持病毒抑制 - 而不仅仅是几年，而是一生 - 感染率很可能会反弹，可能是显着的。

虽然有令人信服的证据表明TasP可以逆转高流行人群中的艾滋病病毒感染率，但研究人员认为，我们不能单靠治疗来结束这种流行病。相反，他们建议对项目融资和交付的方式进行重大改变。其中包括增加国内资金，允许更便宜的艾滋病毒仿制药自由流动，并投资改善国家卫生服务系统。

它还需要更有效的预防性干预措施，包括对注射毒品使用者的减低危害战略进行投资，在适当人群中对艾滋病毒暴露前预防（PrEP）进行战略性使用，以及在使用艾滋病毒时采用安全套方案加强安全套方案。年轻人正在衰落。

研究人员认为，如果没有这些基础性变化，90-90-90战略可能会对死亡率产生更大的影响，而不是实现艾滋病毒感染的持久逆转。