外部起搏器的常见错误

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对症状性心动过缓的紧急治疗中最大的奇怪之处是倾向于跳过阿托品给药并直接跳到外部起搏。这是护理人员的常见选择。我们的想法是，阿托品会导致需氧量增加，从而对心肌造成不适当的压力，并可能导致心肌梗塞。相反，我们的想法是，使用经皮起搏来增加心率而不会产生阿托品的不良影响。

如果不进入关于这是否是合适选择的辩论，重要的是要认识到使用外部经皮起搏的缺陷。它远非灵丹妙药。这是一种高视力，低频率的手术，它给紧急情况带来的不仅仅是混乱。为了使患者在症状性心动过缓中适当地起搏，必须确保他完全理解外部经皮起搏器的机械和临床使用。

起搏的历史

首先，心脏起搏器已经和人类心脏一样长。它配备了自己的自然起搏器 - 事实上，每个心肌细胞都可以在必要时发挥这一作用 - 但是自1700年代后期开始使用电来引发心脏收缩，尽管是在青蛙身上。

治疗心脏起搏器在20世纪中期开始出现临床现状，并且从那时起变得越来越小巧。植入式心脏起搏器用于慢性心律失常患者。自1985年以来，使用经皮外部起搏器使用嵌入粘合剂贴片中的电极已经在医院内外使用。

机器

有几个品牌和型号的经皮外部起搏器，但它们都遵循相同的基本设计。能够至少具有基本的，连续的单视图心电图（ECG）的心脏监视器与具有两个电极的起搏器配对。电极通常嵌入一次性预凝胶粘合垫中。在大多数现代型号中，起搏器部分和垫片兼作除颤器。

其中大多数还附带一台打印机，用于记录患者的心电图节律以及任何对其进行起搏或除颤的尝试。许多设备能够进行其他生命体征监测，例如无创血压（NIBP），脉搏血氧仪，呼气末二氧化碳等。我们可以使用这些其他生命体征来帮助确定正确的起搏。稍后会详细介绍。

经皮起搏器有两个护理人员必须控制的变量：电脉冲的强度和每分钟的脉冲速率。费率非常明显。这是治疗症状性心动过缓，因此速度设定应该比患者的心律失常更快。通常，我们每分钟拍摄约80张。这因地点而异，因此请务必咨询您的医疗主管，以获取正确起搏率的指导。

电脉冲强度以毫安为单位（毫安对于那些知道的人）。需要最少量的能量才能突破患者的阈值以引发收缩。对于每个患者而言，该阈值是不同的，并且使用经皮起搏器的最常见错误是未能将能量提高到足够高。为了使事情变得更复杂，心脏和实际心肌的传导途径有不同的阈值，这意味着心电图有可能看就像心脏起搏器正在工作，但心肌实际上没有反应。

连接设备

每个模型都是不同的，每个看护人都花时间熟悉她将在现场使用的设备，这一点非常重要。话虽如此，各个品牌的程序非常相似。

起搏器垫必须与监控电极一起连接。当经皮起搏器和除颤器是单独的装置时，在心脏骤停的情况下，必须将起搏器垫放在除颤器桨的路径之外，这是在患者的心脏传导系统中玩耍时的合理关注。现在大多数经皮心脏起搏器都是除颤器的两倍，这两种用途的贴片通常都是相同的。再次，按照制造商的说明进行操作。

病人必须连接到心脏监护仪。这个很重要。对于那些熟悉大多数手动心脏除颤器工作方式的人来说，假设起搏器电极（起搏器垫）能够监测患者的心律是一个常见的错误。这就是除颤器的工作方式，但除颤器会发出一次电击，然后再回过头来监测节律。经皮起搏器不断提供冲动，并且没有机会通过起搏器垫监测任何东西。

确保ECG监护仪设置为通过监测电极而不是通过起搏器垫读取导联。由于组合式除颤器/起搏器使用相同的贴片进行两种电疗，因此很容易将其设置错误。如果设置为通过打击垫读取，则尝试起搏时许多设备将无法工作。

踱着一个病人

一旦设备正确应用并激活，请在ECG跟踪中查找起搏器尖峰。一旦我们有了这个，就该给患者调整速度：

将速率设置为每分钟所需的节拍。大多数设备默认为70-80之间的速率，但是护理人员可以调整速率。
增加能量水平直到脉冲触发QRS波群，这被称为捕获。心电监护仪将显示每个脉冲的固定尖峰以及每个尖峰何时被跟踪立即通过QRS复合体，实现捕获（参见上图）。
感觉径向脉冲。必须有一个径向每个QRS复合体的脉冲，或者这件事没有帮助。如果患者没有灌注径向脉搏，则血压仍然太低而不能持续。
在捕获点之前将能量增加10毫安。这降低了将来失去捕获的可能性。

一旦起搏器工作并且患者的病情正在改善，请考虑镇静。这件事就像疯了一样疼。每次冲动都会有很多骨骼肌收缩胸壁。患者可以忍受几分钟，但不会持续太久。如果在野外应用，患者仍然必须在更具侵入性（且疼痛性更小）的东西可以取代经皮起搏器之前运送到医院。

经皮起搏的陷阱

三个字：捕获！捕获！捕获！我在院外经皮起搏器应用中目睹的最常见的错误是未能捕获。最大的原因是误读了心电图，并认为发生了捕获。

当起搏器尖峰似乎在QRS波群之前正好击中时，可能看起来设备正在帮助（见上图）。有一些指标可以帮助避免这个错误：

将节奏前的节奏与看护者认为的“节奏”节奏进行比较。真正的捕获将显示QRS复合体的不同形成，因为脉冲的焦点来自不同的位置（胸部上的巨大贴片与心脏一样大而不是沿着心脏传导通路的某些精确定位）。如果QRS的形成没有改变，捕获的可能性很小。
如果起搏器的数量超过QRS波群，我们还没有实现捕获。在上图中，有三个尖峰，但在条带的一部分中只有两个QRS复合物没有捕获。
如果起搏器尖峰与QRS波群的距离不同，则无法捕捉。
如果成年患者的能量低于40毫安，捕获就不太可能发生。大多数患者的阈值高于此水平。把它提升一个档次。大多数设备以五或十毫安增量增加能量。

每个尖峰的QRS;找到了！我们捕获了！

不是那么快……我们有脉搏吗？电子捕获在ECG上识别，但是物理通过生命体征评估捕获。我看到的第二个最常见的错误是未能确认物理捕获。寻找这些迹象：

每个QRS的径向脉冲是最佳指标。这告诉护理人员每次心脏收缩都达到至少80-90 mmHg的收缩压。
针对困难患者的黑客是观察脉搏血氧饱和度波形。如果波形与QRS速率匹配 - 哪个必须是设备上设置的速率，或者我们没有真有捕获 - 然后我们知道心脏正在与每个QRS签约。采取血压，看看压力是否可持续。如果它很低，流体推注可能有助于纠正问题。一定要咨询医疗指导。

避免使用颈动脉搏动作为物理捕获的指标。经皮起搏带来的骨骼肌收缩使得识别颈动脉脉搏变得非常困难。他们在那里，但可能没有起搏器那么快，这是首先检查脉搏的全部原因。

最后，治疗疼痛。至少存在一个患者从起搏器垫持续烧伤的例子，并且患者几乎普遍抱怨经皮起搏的骨骼肌刺激引起的疼痛。